腭裂修复术是封闭腭部裂隙的重要方法，也是重建腭咽闭合的必要措施。修复腭裂的主要目的是恢复语音功能，而建立良好的腭咽闭合是恢复语音的关键。随着外科修复术技术的提高，序列治疗的开展，使患者的功能恢复得以提高，但在腭成形术施术时间的选择方面目前尚有争议，早期手术被认为有利于正常语音功能的建立，但可能严重影响上颌骨发育。本文通过对不同年龄组患者施术后2年，以鼻咽内窥镜（nasopharyngealfiberscop，NPF）

　　对腭咽闭合功能的对比观察，提出早期手术有利于语音功能恢复，并对这一结果进行了论证分析。

　　1.材料与方法

　　1.1　研究设备

　　鼻咽纤维内窥镜（OlympusS4型）CLV-10氙气冷光源，SonyPUM-2010彩色监视器，PanasonicNU-HD500，FF99同步录像录音系统。

　　1.2　对象及分组

　　选取自1993年至1998年12月在中国医科大学附属一院口腔颌面外科和沈阳铁路局沈阳医院口腔外科病房行腭成形术的单侧完全性腭裂患者，术式选用双瓣法及软腭“Z”成形术。患者中1～2岁为一组共26例，4～5岁为一组共15例，患者智力及听力均正常，术后均行系统语音训练后2年，分别予以观察记录。医学教育网搜集整理

　　1.3　研究方法

　　（1）根据患者腭裂的程度，选用改良Langenbeck法封闭腭部裂隙，以二瓣后推术以增加软腭长度，并辅以软腭“Z”成形术以减轻术后瘢痕挛缩，术后软腭长度宽度恢复均满意，无继发感染及创口裂开。

　　（2）患者术后2个月开始进行增强腭咽闭合功能的训练，先以拇指由硬腭后缘向悬雍垂方向轻轻按摩软腭，练习发啊音，目测检查发音时软腭抬高运动良好的患者，继续行增强口腔内气压的练习，嘱患者深吸气，将气保持在口腔中，然后将气喷出，不断训练，再以吹口琴进行增强节制呼吸的训练。后练习发音，最后练习语句和谈话。对于术后软腭运动不良难以通过训练形成良好腭咽闭合的患者，而无法完成系统的语音训练。

　　（3）语音训练2年后，行NPF检查，检查者均为我院内窥镜室同一医师，并行可靠性检验合格后进行。患者取坐位，头稍向后仰，在操作侧鼻腔行表面麻醉后，将NPF轻轻插入操作侧鼻孔，通过下鼻道达鼻咽腔，通过彩色监视器观察静止位和发啊音时腭咽闭合情况，并同步录象以对比观察，以腭咽部运动相对百分比计算法评价腭咽闭合情况（主要观察软腭运动情况）。静止与运动时距离基本无变化，

　　认为软腭无运动，定为0级；距离比达到1∶3左右，认为软腭可轻度运动，定为1～2级；距离比达到2∶3左右，认为软腭可中度运动，定为3～4级；运动后软腭与咽后壁完全接触，认为软腭可明显运动，定为5～6级。对患儿同时进行语音评定，以后部压力辅音/k.g/作为评定音，分为优、良、中、差四级。

　　优：清晰度与正常人无异；

　　良：较清晰略带鼻音；

　　中：讲话时有较重鼻音但能听懂；

　　差：讲话时鼻音严重难以听懂。

　　语音测定结果，患者语音清晰度与腭咽闭合程度基本相符合。

　　2.结果

　　1～2岁组中0级为0人，1～2级为3人，2～3级有9人，3～4级有14人。在4～5岁组中0级为1人，1～2级为3人，2～3级为7人，3～4级为4人。将0级和1～2级简化为腭咽闭合不良，则1～2岁组中闭合不良者3人，4～5岁组中闭合不良者为4人，将2～3级和3～4级简化为腭咽闭合良好，则1～2岁组中闭合良好者为23人，4～5岁组中闭合良好者为11人。结果归纳如表1，2。医学教育网搜集整理

表1　不同年龄组术后腭咽闭合情况比较（例数）　　

　　表2　不同年龄组腭咽闭合情况所占各自比例（%）

　　　*与对照组相比P＜0.05

　　3.讨　论

　　先天性腭裂是由遗传和环境因素综合作用而引起的先天性发育畸形，其中环境因素尤其是化学物质与其发生密切相关。目前已发现不少药物如糖皮质激素类、维生素A类、TCDD等均可诱发先天性腭裂，其中地塞米松致畸率高，致畸引起的腭突体积小、上抬延迟并不能在中线区相互接触融合，从而形成HC样裂。这与临床常见的先天性腭裂在形态学上较相似，因而我们在本研究中采用地塞米松作为致畸药物。EGFR是一种单跨膜糖蛋白，分子质量为170kD，其胞外部分可以结合表皮生长因子（EGF），胞内部分能与ATP结合。当EGFR胞外部分与其配体相互结合后，致酪氨酸酸激酸活化，引起受体酪氨酸发生磷酸化，胞外信号由此向细胞内传递并扩大，从而启动胞核内有关基因，促进细胞增殖。虽然表皮生长因子可以在体外培养过程中促进鼠胚胎腭中间嵴上皮（MEE）和间充质细胞（MEPM）的增殖，但这一作用最终仍需EGFR的参与。Shiota报道，在胚胎发育过程中，小鼠胚胎腭口腔面上皮及中间嵴上皮均可表达EGFR，并随着发育而出现时间性和空间性的改变。这一发现提示EGFR可能参与胚胎腭发育的调节过程。我们在实验中发现，在胚胎腭的发育早期（GD1312天小时），对照组与正常组胚胎腭EGFR的表达无明显差别；在胚胎形成时期（GD1412天小时），对照组腭突发育充分，其中表达的EGFR明显要高（P＜0.05）；到了腭器官形成以后（GD1512天小时），EGFR在实验组MEE仍有较高的表达，但在间充质中表达较对照组低（P＜0.05）。结合形态学分析，EGFR的表达异常可能与实验组小腭突的形成及MEE的持续存在有关。TCDD作用于怀孕早期的母体可以诱发TCDD样裂，其腭突可充分发育并上抬至水平位相互接触，但并不发生融合。以TCDD作用于体外培养的胚胎腭突，尽管其中EGF含量降低，但MEE仍表达较高的EGFR并持续增殖。这说明EGFR在胚胎腭发育形成过程中，不仅可以促使MEPM细胞的增殖，还可能抑制胚胎腭发育过程中MEE细胞的程序性死亡。由于EGFR表达水平较高，尽管腭突可以相互接触，但MEE细胞仍保持完整，从而腭突无法相互融合形成完整的腭器官。在胚胎发育过程中，有多种物质参与了生命调节活动。本研究发现地塞米松诱发先天性腭裂可能与EGFR异常表达相关，同时尚有TGFβ的改变，因此先天性腭裂的确切发病机理尚有待于进一步深入的研究。

　　3.讨论

　　腭裂修复术的目的除封闭裂隙恢复腭部解剖形态，重建良好的腭咽闭合功能以利于恢复语音功能外，还应使上颌骨的发育不受手术创伤的影响，要达到上述目的，不仅与手术方法及操作技术有关，同时与手术年龄选择密切相关。一些学者主张早期手术（12～18个月以前），认为早期手术可使发育效果趋于正常，防止随患者发育生长而产生发育器官的异常代偿性运动。但作者通过研究发现，晚期手术患者（4岁后）尽管恢复了软腭的长度和宽度，但软腭的运动不良，无法形成良好的腭咽闭合，因此认为早期手术恢复了软腭神经肌肉的功能，

　　使软腭在发音时能够形成较好的腭咽闭合，利于语音恢复，而晚期手术患者腭咽闭合不良，不是因为长期形成的习惯性代偿动作，而是因为其软腭神经肌肉在长期的废用条件下失去运动功能。早期手术的目的是为了达到好的发育效果。医学教育网搜集整理

　　但也有不少学者提出异议，Graber（1949）指出早期手术可影响上颌骨发育，

　　并建议将手术推迟至4～6岁进行，术后上颌骨畸形减少，但此时期手术可导致严重的语音问题。英国伦敦医院的Mars（1990）自1984年以来收集了500余例未手术的大年龄组唇腭裂患者，对其中未手术的男性患者面部发育和形态进行观察，用头影测量和模型研究观察，结果说明未手术的有正常的颌骨生长，但腭部早期修复则颌骨发育普遍差，但为了语音恢复，他们仍主张早期修复腭裂。

　　本研究结果支持早期手术有利于形成正常的腭咽闭合，语音恢复正常是可能的，对比以往资料所认为的晚期手术语音恢复不良主要是由于形成了代偿性语音习惯造成的结论，晚期手术虽然可以恢复软腭长度和宽度，但软腭运动不良，无法形成良好的腭咽闭合，这是晚期手术语音恢复不佳的关键原因。因此我们认为在保证患儿安全，尽量减轻对上颌骨的损伤条件下，应尽早施行腭裂修复术，以利患儿语音功能恢复。