工作单位____________________
医院级别 ____________________
医院地址____________________
邮政编码________________________
申请人姓名______________________
拟进修专业________________________
职称________________________
学历__________________
身份证号________________________
手机号码________________________
执业证号______________________
进修时间________________________
进修期限________________________
| 进修单位 |
首都医科大学附属北京儿童医院 |
| 姓名 |
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性 别 |
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年龄 |
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民族 |
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| 护士执业证书编号 |
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参加护理工作时间 |
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所在 科室 |
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健康 状况 |
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| 护理部负责人 |
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护理部电话 |
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| 学 习 经 历 |
时 间 |
学 校 |
学 位 |
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| 工 作 经 历 |
时 间 |
单 位 |
职 称 |
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| 目前工作能力 |
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| 进修目的要求 |
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申请人签名： 年 月 日 |
| 选送单位意见 |
单位印章
负责人签名： 年 月 日 |
| 备注 |
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