首都医科大学附属北京儿童医院进修医生申请表：
选送医院名称____________________
选送医院级别____________________
选送医院地址____________________
邮政编码________________________
姓名________________________
职称________________________
传真号码________________________
手机号码________________________
进修形式□专业进修□参观学习
进修专业________________________
进修开始时间____________________
进修期限________________________
| 进修单位 |
首都医科大学附属北京儿童医院 |
| 姓名 |
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性 别 |
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年龄 |
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民族 |
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| 学历 |
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参加医疗工作时间 |
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所在科室 |
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健康 状况 |
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| 资格证号 |
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身份证号 |
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执业 证号 |
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| 学 习 经 历 |
时 间 |
学 校 |
学 位 |
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| 工 作 经 历 |
时 间 |
单 位 |
职 称 |
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| 目前工作能力 |
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| 进修目的要求 |
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申请人签名： 年 月 日 |
| 选送单位意见 |
单位印章
负责人签名： 年 月 日 |
| 备注 |
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注：
1.请认真阅读北京儿童医院网站（http://www.bch.com.cn）“医生进修专题”中“进修专业”的相关内容后，选择进修专业。2.医师资格证书号码及医师执业证书号码必填，否则不予录取。
2.如在申请或进修期间内存在提职、晋升、考试、答辩，以及个人健康状况欠佳、怀孕等特殊情况者，请改期来院进修。
3.如在进修期间刻意隐瞒怀孕情况，我院将联系原单位，终止进修并退回。
