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心律失常--室性心动过速的病因及治疗

医学教育网2020-04-27 16:35
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心律失常--室性心动过速的病因及治疗,快来跟着小编来学习一下吧!

病因

可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。但不少病例其病因不易确定。可分为器质性心脏病引起及非器质性心脏病引起两大类,见下:

器质性心脏病引起的室速

(1)冠心病:各种类型的冠心病如急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、心绞痛或无痛性心肌缺血等均可发生室性心动过速。急性心肌缺血可造成缺血区心肌激动延迟所诱发的折返活动。陈旧性心肌梗死则常为梗死边缘瘢痕区心肌构成的折返。心肌梗死患者发生室性心动过速的病理基础,主要为显著的室壁运动异常、左心室室壁瘤形成和显著的左心室功能减退。

(2)原发性心肌病: 扩张型心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病均可发生室性心动过速。原发性心肌病患者的心肌内心肌细胞坏死、纤维化、病变。心肌失去正常结构及形态,使传导发生障碍形成折返,引起室性心动过速发作。

(3)二尖瓣脱垂: 室速起源于乳肌及瓣环,常由折返引起,多为单形性室速。多形性室速多由自律性增高或触发活动所致,被认为是引起心脏性猝死的机制。

(4)肥厚型心肌病:肥厚型心肌病(HCM)是一种原因不明的心肌疾病,特征为心室壁呈不对称性肥厚,常侵及室间隔,心室内腔变小,左心室血液充盈受阻,左心室舒张期顺应性下降。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病,可能与遗传等有关。肥厚型心肌病有猝死风险,是运动性猝死的原因之一。

(5)心肌炎: 常常是室性心动过速的常见原因。

另外,高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等也可以引起不同程度的室性心动过速。

无器质性心脏病性室性心动过速

(1)电解质紊乱和酸碱平衡失调:如低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等常引起室性心动过速,若合并有器质性心脏病则更易发生室速。

(2)药物和毒物作用:洋地黄类药物、抗心律失常药物奎尼丁、拟交感胺药物、青霉素过敏等。

(3)特发性室速:是指无明显器质性心脏病患者的室性心动过速。以青壮年居多,病人可能存在心脏病,特发是相对而言。

治疗

控制心室率和终止室速

室速可分稳定的、不稳定的之分,对于血流动力学稳定的,首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止心动过速。与器质性心脏病有关的,可以经脉注射胺碘酮,或者利多卡因。无效则可重复给药。与洋地黄类药物中毒有关室性心动过速应立即停用洋地黄,补充钾和镁,静脉注射苯妥英钠,无效可重复用药。

对于不稳定的持续性室速,血流动力学不稳定的首先考虑同步电复律,复律成功后可静脉应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物,以防止室速短时间内复发。

预防复发

预防复发的首要步骤为去除病因,如治疗心肌缺血,纠正水、电解质平衡紊乱,治疗低血压、低血钾,治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。窦性心动过缓或房室传导阻滞时,心室率过于缓慢,有利于室性心律失常的发生,可给予阿托品治疗,或应用人工心脏起搏。考虑药物长期治疗的毒副作用,如心室晚电位阴性,非持续的或程控刺激不能诱发持续室速,不一定需抗心律失常治疗,如心室晚电位阳性、持续反复的发作或程控刺激可诱发室速,病人同时伴有心功能不全时,有相当的危险性,需要用药预防。药物的选择最好通过电生理检查来筛选。QT间期延长的病人优先选用IB类药,如美西律。普罗帕酮疗效确切,副作用较少,亦可优先选用。胺碘酮亦十分有效,但长期应用可能发生严重的不良反应。β-阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率,对预防心梗后心律失常的疗效较好。维拉帕米对大多数室速无预防效果,但可应用于“维拉帕米敏感性室速”病人,此类病人常无器质性心脏病基础,QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。单一药物无效时,可选用作用机制不同的药物联合应用,各自用量均可减少。

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