心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第22期：

问题索引：

共用题干：

患者男，18岁，因“反复心悸、呼吸困难1月余”入院。发病前有受凉史，曾在当地医院诊断为“急性病毒性心肌炎”，但治疗疗效不佳。既往史无特殊。入院查体：T 36.8℃，P 76次/min，R 26次/min，BP 82/62mmHg；神清，精神欠佳，双肺呼吸音清，心界左下扩大，P 76次/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝右肋下3指。双下肢无水肿。

一、【问题】入院时为明确诊断，除心电图、胸部X线片和常规实验室检查项目外，还应进行的检查包括？

二、【问题】入院后患者肠病毒基因和血清抗ANT抗体、抗β1-受体抗体均为阳性。心脏彩色超声提示：全心扩大，LVEDD 67 mm，LVEF 30%，左心室壁运动弥漫性减弱，二、三尖瓣中度关闭不全。针对其病因的治疗措施包括？

三、【问题】经治疗，患者症状一度好转，但后仍有反复发作，夜间常难以平卧，纳差，双下肢水肿。2个月后复查心脏彩色超声显示：LVEDD 7.2mm，LVEF 27%.患者目前诊断为？

四、【问题】患者自发病以来多次检查肝、肾功能均正常，ECG显示为窦性心律、肢导联低电压、V1～V6导联R波递增不良、T波低平或倒置。虽积极配合治疗，但日常活动仍明显受限。目前最需考虑的进一步治疗手段为？

具体解答：

患者男，18岁，因“反复心悸、呼吸困难1月余”入院。发病前有受凉史，曾在当地医院诊断为“急性病毒性心肌炎”，但治疗疗效不佳。既往史无特殊。入院查体：T 36.8℃，P 76次/min，R 26次/min，BP 82/62mmHg；神清，精神欠佳，双肺呼吸音清，心界左下扩大，P 76次/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝右肋下3指。双下肢无水肿。

一、【问题】入院时为明确诊断，除心电图、胸部X线片和常规实验室检查项目外，还应进行的检查包括？

A.冠状动脉造影B.心脏彩色超声心动图C.心肌酶＋TnI D.肝炎全套E.抗心肌抗体F.病毒学检测。

【解答】病毒感染1～3周后出现心脏临床表现，心电图改变和心肌损伤标志物异常，病毒抗体阳性或分离出病毒，支持病毒性心肌炎诊断。超声心动图：轻症患者可正常，重症可见心脏扩大，室壁节段性或弥漫性运动减弱。若伴有心肌心包炎，可见心包积液征、心室收缩功能降低。故选BCEF.

二、【问题】入院后患者肠病毒基因和血清抗ANT抗体、抗β1-受体抗体均为阳性。心脏彩色超声提示：全心扩大，LVEDD 67 mm，LVEF 30%，左心室壁运动弥漫性减弱，二、三尖瓣中度关闭不全。针对其病因的治疗措施包括？

A.三磷酸腺苷B.ACEI类药C.间断应用利尿剂D.抗血小板聚集E.β-受体阻滞剂F.地尔硫卓类钙通道阻滞剂G.辅酶A

【解答】选AEG，病毒性心肌炎患者，有抗ANT抗体者约占1/4；抗β1肾上腺素能受体抗体可能参与病毒性心肌炎的发病过程，抗β1-受体抗体阳性，应用β受体阻滞剂可获益。目前病毒性心肌炎尚无特异性治疗，主张应用促进心肌代谢的药物如三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸等。

三、【问题】经治疗，患者症状一度好转，但后仍有反复发作，夜间常难以平卧，纳差，双下肢水肿。2个月后复查心脏彩色超声显示：LVEDD 7.2mm，LVEF 27%.患者目前诊断为？

A.急性病毒性心肌炎B.急性重症病毒性心肌炎C.扩张型心肌病，全心扩大，全心衰竭D.扩张型心肌病，全心扩大，左心衰竭E.心功能Ⅲ级F.心功能Ⅳ级。

【解答】病毒性心肌炎少数病人转为慢性，或发展为扩张型心肌病。目前症状和心脏超声（左心室舒张末期内径LVEDD，男性正常值＜55mm）支持扩张型心肌病诊断。根据夜间不能平卧的表现，说明心功能为Ⅳ级。所以选BCF.