心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第37期：
问题索引：
一、【问题】如何诊断上消化道出血？
二、【问题】如何处理上消化道出血？
三、【问题】急性胰腺炎的病因和发病机制是什么？
具体解答
一、【问题】如何诊断上消化道出血？
（一）确定消化道出血 根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血。
（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量＞250ml可引起呕血。一次出血量＜400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量＞400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞1000ml，可出现休克表现。
（三）判断出血是否停止 下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（四）判断出血部位及病因
1.病史与体检
在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要，基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效完成诊断。
2.内镜
（1）胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，内镜检查多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。
（2）胶囊内镜：胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断。
3.影像学
X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。超声、CT及MRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。
4.手术探查
各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。
二、【问题】如何处理上消化道出血？
急救措施、补充血容量、止血措施。
（一）一般急救措施
卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。
（二）积极补充血容量
立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。
（三）止血措施
1.食管胃底静脉曲张出血 本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：
（1）药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。
（2）内镜治疗：当出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。
（3）经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）
（4）气囊压迫止血：在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起“桥梁”作用。
2.非曲张静脉出血止血措施
（1）抑制胃酸分泌。
（2）内镜治疗。
（3）介入治疗。
（4）手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。
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