山西省卫生专业技术人员继续医学教育年度考核登记表
单位： （ 年度）
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 技术职务 | 任职时间 | 从事专业 | 联系电话 |
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| I类学分 |
参加培训、学术活动、
进修学习 | 举办单位 | 项目名称 | 起止时间 | 学分 |
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自
考 | 专业 | 上半年合格门数 | 下半年合格门数 | 学分 |
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论
文 | 论文题目 | 发表刊物
（会议名称） | 刊物（会
议级别） | 作者排序 | 发表时间 | 学分 |
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著
作 | 专著名称 | 出版社 | 字数（千） | 作者排序 | 出版时间 | 学分 |
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译
文 | 译文题目 | 发表刊物 | 字数（千） | 译者排序 | 发表时间 | 学分 |
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录
像 | 出版录像教材名称 | 类别 | 放映时间（分钟） | 出版时间 | 学分 |
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考
察 | 考察报告题目 | 发表刊物 | 字数（千） | 作者排序 | 发表时间 | 学分 |
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调
研 | 专题调研题目 | 发表刊物 | 字数（千） | 作者排序 | 发表时间 | 学分 |
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科
学
研
究 | 课题名称 | 立项单位 | 立项时间 | 鉴定时间 | 研究者排序 | 学分 |
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正反面打印
成
果 | 科技进步奖 | 授奖部门 | 获奖级别 | 获奖者排序 | 获奖时间 | 学分 |
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专
利 | 专利项目 | 授奖部门 | 专利类别 | 发明者排序 | 发明时间 | 学分 |
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应
用 | 应用新技术、新成果 | 所达水平 | 学分 |
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| II 类 学 分 |
| 进修学习参加培训、学术活动 | 举办单位 | 项目名称 | 起止时间 | 学时 | 学分 |
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| 传染性疾病防治知识培训 |
| 举办单位 | 项目名称 | 起止时间 | 学时 | 学分 |
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考核单位 |
考核人：
负责人：
盖章
年 月 日 |
审
验
单
位 |
学分： I类 II类
（ ）分 （ ）分
审验人：
盖章
年 月 日 |
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