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公卫执业助理医师注册健康体检表

2012-10-10 13:59 来源:医学教育网

公卫执业助理医师注册健康体检表(变革仅供参考)

体检医院名称: 体检日期: 年 月  日

姓 名   性 别   出生日期  

小二寸免冠近照


体检单位骑缝章
工作单位      
出 生 地   民 族  
既往病史  
家 族 史  

甲状腺   脊柱  

医师签字:
淋 巴   四肢  
肛 门   关节  
泌尿生殖器  
其 它  


血 压  

医师签字:
神经及精神  
肺及呼吸道  
心脏及血管  医`学教育网整理
腹 部 器 官    
 
其 它  
胸部X线透视   医师签字:
心 电 图   医师签字:
转 氨 酶   乙肝表面抗原   化验员签字:
                           





视力 矫正视力 其它眼疾  

医师签字:
听力 耳 疾  
鼻及鼻窦疾病  
咽 喉  
其 它  







(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
 

册机关意见





注册机关盖章

填报日期: 年 月 日
 

注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

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