手术治疗

外科手术是治疗局限期膀胱癌的主要方式，表浅性（非肌层浸润性）膀胱癌首选经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治疗，并根据具体的肿瘤分期和病理分级，术后采用不同的膀胱腔内灌注化疗或免疫治疗方案。肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，术前术后可选择性的采用全身化疗，提高疗效。对于部分无法行根治手术或有保留膀胱意愿的浸润性膀胱癌患者，可采用腔内手术，放疗以及全身化疗的保留膀胱综合治疗方案。转移性膀胱癌（含淋巴结转移），全身化疗是唯一能延长患者生存的方法，手术、放疗或动脉介入治疗等仅起到止血、止痛等姑息性效果，以提高患者生活质量。

TURBT即经尿道膀胱肿瘤切除手术（Transurethral Resection of Bladder Tumor）。它是一种微创的手术，身体表面没有刀口，患者术后恢复很快。它需要一种特殊的膀胱镜，能够切除膀胱肿瘤，称为电切镜。它的插入途径与膀胱镜一样，通过尿道外口进入，镜子上有一个电切环，能够前后伸缩，当电流通过时，电切环就能切割组织，同时也能烧灼组织进行止血。拔出电切环后，组织的切除碎片可以从膀胱里面冲洗出来。然后，这些组织被送到病理科医生那里，在显微镜下判断是否是癌。病理科医生检验这些组织通常需要几天时间。

经尿道激光治疗与TURBT类似，激光可以汽化组织，有一定穿透深度和凝固作用，出血极少，有时可免除术后留置导尿管，术中膀胱穿孔发生率低且没有闭孔神经反射。常用的激光有Nd：YAG（钕-钇铝石榴石）激光，Ho：YAG（钬-钇铝石榴石）激光。光动力疗法（PDT）是通过静脉注入光敏物质，能选择性地到达滞留于肿瘤处，通过膀胱镜导入光纤，以特殊波长的光照射膀胱粘膜，对肿瘤产生直接破坏作用，同时破坏血管和产生免疫作用，特别对原位癌和复发性肿瘤疗效较好。但以上治疗方式在总体效果上仍不超过TURBT。

膀胱癌根治术即根治性膀胱切除术，该手术是将膀胱全部切除的一种手术，它分为3个步骤：(1)切除病变的膀胱 (2)清扫淋巴结 (3)建立新的储尿囊。男性患者行膀胱癌根治术时通常需要将前列腺、精囊腺以及部分输精管一并切除；女性患者则需将子宫、宫颈及部分阴道切除，可以有选择性地保留卵巢。当肿瘤侵犯尿道时则需将整个尿道切除。

膀胱切除后人体仍然会产生尿液。因此，最好的方法是用人造的膀胱来替代原来的膀胱。但到目前为止，所有的人造材料长时间浸泡于尿液中都会形成结石，而无法真正应用于病人。唯一的方法只有使用患者自身的器官。目前泌尿科医生已经成功地运用小肠,大肠及胃替代了膀胱。对于大多数没有接受过放疗的患者而言，一小段回肠是膀胱最佳的替代器官。因为大肠受放疗的影响相对较小，先前接受过放疗的患者可以选取一段大肠来做替代。

目前，多数泌尿科医生会让接受膀胱癌根治手术的患者在以下三种尿流改道方法中选择一种。

1、回肠膀胱术：最简单的一种尿流改道方法。它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外，然后通过造口袋收集尿液。输尿管吻合在回肠输出道的近端，而回肠输出道的远端则缝合在腹壁的皮肤上外翻形成乳头。乳头外套着造口袋以收集流出的尿液，患者只需要每4-6小时定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影响，也没人会看得出你佩戴造口袋。经过短期的适应后，几乎所有的患者都可以跟以前一样正常的生活。

2、可控性尿流改道：它也是用一段回肠来代替膀胱，不同之处在于采用这种方法，患者不必佩戴造口袋，体内形成的尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中，而储尿囊通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤。用肠管做成的输出道在腹壁皮肤表面的开口只有橡皮擦那么大小。采用这种手术方式的患者只需要一天数次，用一根导管通过输出道皮肤的乳头，插入储尿囊内引流尿液即可。这种手术方法与第一种方法相比，要复杂一些，患者需要随身携带一根导管。但它的优点也是显而易见的，患者可以不用佩戴造口袋。需要注意的是，如果储尿囊没有及时引流尿液，那么尿液可能会蓄积过多，甚至引发储尿囊破裂。

3、新膀胱手术：是最复杂的一种方法，这种手术基本上可以使患者回复到术前正常的排尿功能。和上面两种手术相似，它也是用一段回肠来替代膀胱，但是需要肠管的长度会更长一些，差不多有50 cm -60cm。和可控性尿流改道一样，外科医生先用肠管做成一个能够储存尿液的储尿囊，然后将两侧的输尿管种植在储尿囊上。接下来，储尿囊并不是通过输出道连接到腹壁皮肤，而是直接跟尿道残端作吻合，这样能使患者跟切除膀胱前一样，通过原来的尿道排尿。这种手术的优势非常明显，但不是所有患者都适合采用这种方法的。新膀胱和原来正常的膀胱不一样，没有逼尿肌，患者必须学会腹壁肌肉的收缩，以增加新膀胱内的压力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比较薄弱，所以部分患者术后可能会出现尿失禁，不过通过盆底肌肉的提肛锻炼，2-3个月后多能恢复正常。

膀胱部分切除术适用于局限的肌层浸润性膀胱癌，且肿瘤位置有利于做一定范围的切除，术前应排除原位癌可能。有些大小和位置不适合做TURBT的非肌层浸润性膀胱癌、膀胱憩室内肿瘤、位于输尿管开口周围的肿瘤也可行膀胱部分切除术。但该术式不是一种根治性手术，达不到最佳的肿瘤控制目的，且术后可能导致肿瘤切口种植，目前已较少采用，只有不到5%的患者适合该手术方式。对于浸润性膀胱癌患者，只要能耐受就应选择根治性膀胱切除术。

综合治疗

保留膀胱的综合治疗是指，任何一种尝试保留肌层浸润性膀胱癌患者的膀胱，使其免于膀胱全切的治疗方法。保留膀胱的治疗有多种方式，绝大多数都是基于化疗、放疗结合经尿道膀胱肿瘤切除术的综合治疗。过去，研究人员曾尝试单纯的放疗或化疗，但疗效不尽如人意。综合放疗、化疗和手术治疗可以使患者免于切除整个膀胱。尽管目前的研究取得了一些成效，但是，标准的肌层浸润性膀胱癌的治疗还是膀胱癌根治术，即根治性膀胱切除术。如果病灶无法完全切除，术后可以考虑化放疗。选择保留膀胱治疗的患者，最终只有约40%的人成功保住了他们的膀胱。

药物治疗

膀胱尿路上皮癌对化学治疗较为敏感。早期的非肌层浸润性膀胱癌，在经尿道手术后可以使用腔内化疗或免疫治疗，以降低术后的复发率，延缓肿瘤进展。局限期的肌层浸润性膀胱癌，根治性手术前后使用化疗，可以达到降期，提高手术切除率，延长生存的目的。此外，保留膀胱的综合治疗中，全身化疗不但能杀灭微小转移灶，而且可以增加放射治疗的敏感性。晚期转移性膀胱癌，全身化疗则是唯一能延长患者生存的治疗方法。因此，在不同分期分级的膀胱癌患者治疗中，化学治疗都有其不可或缺的地位。

膀胱腔内化疗和免疫治疗

非肌层浸润性膀胱癌行TURBT治疗后，约有50%～70%的患者复发，其中10%～15%的患者肿瘤会向肌层进展。通过尿道插导尿管进行膀胱腔内化疗或免疫治疗，可以消灭TURBT后的残余肿瘤，预防复发和延缓肿瘤进展，对因病变广泛而无法完全切除的肿瘤如原位癌也有治疗作用。

目前膀胱腔内灌注的药物主要有两类：免疫调节剂和化疗药物。免疫调节剂主要是卡介苗（BCG），另外还有白细胞介素-2（IL-2）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、LAK细胞、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等。化疗药物主要有丝裂霉素、吡柔比星，表阿霉素，米托蒽醌等。疗程常规设置为术后1周开始膀胱灌注，每周1次，共8～12次，BCG则因为副作用较大需在术后至少两周开始灌注。3月后膀胱镜复查正常则改为每两周1次，共6次，膀胱镜复查正常再改为每月一次，灌满1-2年。

全身化疗

化疗最常用于转移性膀胱癌或者不能靠外科手术切除的局部晚期膀胱癌。约20%的膀胱癌通过化疗能使肿瘤消失。对于这些患者来说，通过影像学检查例如CT扫描能够判断疗效。虽然化疗的效果确切，但很少人能够通过化疗而达到长期生存的。

新辅助化疗，是用于膀胱切除术前的一种化疗。它能带来很多好处，将化疗用于手术前，这时患者机体尚处在比较好的状态。化疗能使肿瘤减慢生长甚至缩小、消退，从而使得手术更容易进行。术前化疗能够控制身体其他地方的肿瘤微转移灶，从而提高疗效。研究证实新辅助化疗不会增加手术并发症的发生率，而且患者一般均可以耐受。其缺点在于需要推迟手术大约3个月时间，而对于化疗不敏感的患者，这三个月却是至关重要的，可能会导致肿瘤进展无法手术。另外，患者需要面对化疗带来的对整个身体机能的影响。由于尚未进行手术，无法对患者的肿瘤进行准确的病理学分期，许多病灶局限性患者也有可能接受了不必要的化疗。因此，许多医生建议局部晚期膀胱癌，即T3、T4期的膀胱癌患者，进行新辅助化疗。有研究表明这样有助于降低患者的死亡率，多项研究结果表明以顺铂为基础的新辅助化疗能将膀胱癌患者的5年生存率提高6.5%。

辅助化疗，是用于膀胱切除术后的一种化疗，这时肿瘤已被完全切除。这类治疗也通常用于局部晚期膀胱癌或盆腔淋巴结转移的膀胱癌。患者术后肿瘤的病理分期明确，可以避免局部早期的膀胱癌(T2期以下)接受不必要的化疗。但是，由于肿瘤已被完全切除，影像学检查无法判断化疗的效果。研究表明，辅助化疗能降低患者复发的风险，但是长期生存率是否得到改善不得而知。新辅助化疗与辅助化疗在延长生存期方面没有显著的差别。所以有医生认为术后化疗更符合常理。因为术后的病理分期明确，医生可以选择更加合适的化疗方案以获得更好的化疗效果。具体是否应该采用化疗或何种化疗，需由医生和病人仔细商谈后决定。

转移性膀胱癌一般是无法治愈的，治疗上主要是全身化疗。最常见的是运用以下四种化学药物的联合化疗方案，这个方案可以简写为MVAC，四个字母分别代表，甲氨碟呤（Methotrexate），长春碱（Vinblastine），阿霉素（Adriamycin）和顺铂（Cisplatin）。这一方案的总体有效率为60%－70%，但只有30%的患者完全有效，即肿瘤完全消退。而这些完全有效的患者，几乎所有人最终还是会复发。不是所有患者都可以承受这个化疗方案的，有些患者甚至没有疗效。

近期研究表明，gemcitabine（吉西他滨）和cisplatin（顺铂）两种低毒性的药物可以得到与MVAC方案相近的疗效，且较易为患者所接受。此外，不少膀胱癌的临床试验正在对一些新药和新的化疗方案进行评估，它们将来可能造福更多的患者。最近，一些转移性膀胱癌的患者接受了手术和化疗的联合治疗。转移病灶依靠外科手术完全切除，然后进行全身化疗。早期的研究结果已经显示了一定效果，但只有等到确切的结果出来之后，这种疗法才能进一步推广。