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脑膜刺激征的鉴别诊断-内科主治医师辅导

脑膜刺激征的鉴别诊断是内科主治医师考试需要了解的知识点,医学教育网小编搜集整理了相关内容,希望对广大复习备考的考生有所帮助。

一、细菌感染

(一)脑膜炎双球菌性脑膜炎(meningococcal meningitis)冬春季节流行,起病急,病情险恶,脑膜刺激征表现显著:剧烈头痛、呕吐(呈喷射状)颈强并伴颈枕部、脊柱疼痛,克氏征、布氏征均强阳性,视听感觉过敏。但在流行期间可有“钝挫型”,脑膜刺激征不明显,略有低热,乏力、腰痛等。脑脊液大多呈脓样混浊,细胞数可极高(在1.0×109/L以上),分类以中性分叶核占优,蛋白增加,糖及氯化物明显减少。皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。

(二)结核性脑膜炎(tuberoublor meningitis)多见于儿童,发病多渐起,亦可相当急聚,临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状,各项体征以颈肌强硬出现最早,有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变:压力大多升高,澄清,无色,或微混浊,呈毛玻璃样,静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在0.05~0.5×109/L个,分类以淋巴细胞占优,糖及氯化物减少。(分别低于1.96mmol/L和119mmd/L)脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。

(三)绿脓杆菌性脑膜炎(pryocyanic meningitis)临床少见。除表现急性化脓性脑膜炎病象与病程进展较缓外,最特征性的改变是脑脊液呈黄绿色,其颜色的深浅往往与症状的轻重、细胞数的多少呈正比。脑脊液培养可获致病菌医学教育|网搜集整理。

(四)肺炎球菌性脑膜炎(pneumococcal meningitis)常继发于肺炎、中耳炎等疾病,冬春季多发,多见于2岁以内及老年人,临床有意识障碍、颅神经损害、颅内高压及脑膜刺激征。可并发脑积水、脑脓肿、偏瘫失语等。周围血白细胞总数明显增高,中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性,细胞数及蛋白质含量增加,糖及氯化物减少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白细胞分离现象。

(五)流感杆菌脑膜炎(influenal meningitis) 绝大多数由b组流感杆菌引起,6个月~3岁多见,秋季好发,有上呼吸道感染或支气管肺炎前驱病史。起病较其它化脓性脑膜炎略缓,初期仍可有呼吸道症状,婴儿可见囱门突出,皮肤粘膜瘀点少见,诊断的主要依据为涂片和培养阳性。

(六)布鲁氏菌脑膜炎(brucellar meningitis)可出现发热和头痛、呕吐、阳性克氏征等脑膜刺激征,以及多数颅神经(Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等)受损症状。脑脊液压力增高。外观澄清或轻度混浊,偶可呈脓样混浊。细胞数增多,分类绝大多数为单核细胞。蛋白量增高,可在1.0/L以上,糖量减少,氯化物正常或稍低。脑脊液凝集反应和补体结合试验多阳性,培养或动物结种可见布氏杆菌。

(七)炭疽杆菌性脑膜炎(anthrax bacillus meningitis)可引起脑膜刺激征及脑膜出血性炎症。脑脊液呈血性,压力增高,蛋白量与细胞数显著增多,糖显著减少,涂片与培养均可发现大量革兰氏阳性大杆菌,两端呈方形,互相连接成链状。

(八)其它细菌所致脑膜炎 在肠杆菌脑膜多见于羊膜早破、产伤和早产新生儿。一般于产后1~2周内发病。临床表现有拒食、嗜唾、烦躁惊叫、两眼凝视、惊厥、呼吸困难等。金黄葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染。部分病例疾病早期可有猩红热或荨麻疹样皮疹。

二、病毒感染

(一)流行性乙型脑炎(encephalitis B 乙脑) 为乙脑病毒引起,多在7~9月急骤起病。高热、惊厥或昏迷,70~80%可出现脑膜刺激征,同时肌张力增高、腱反射活跃及病理反射阳性等。脑脊液呈无菌性桨液性渗出液:无色透明或微混,压力正常或梢高,白细胞增加,大多在0.05~0.5×109/L之间,偶尔可达1×109/L个以上,分类以淋巴细胞为主,糖正常或偏高,蛋白质轻度增加,氯化物正常。乙脑单克隆抗体被动血凝抑制试验(RPHI)可确诊,阳性率达85%.

(二)淋巴细胞脉络丛脑膜炎(lymphocytic chorimeningitis)有鼠类接触史,冬春季多见,散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸道症状,持续数天至数十天不等,多数经1~2天或较长时间的缓解期,然后出现第二个热峰,并出现脑膜刺激征。脑脊液变化:压力正常或轻度升高,外观正常,少数稍微混浊,细胞数通常在0.1~1.5×109/L之间,淋巴细胞达80~100%,蛋白含量增多,糖及氯化物正常,少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成,急性期病毒分离可获得阳性结果。

(三)腮腺炎病毒性脑膜炎(mumps meningitis)一般发生于腮腺受侵害之后。男性儿童多见。主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头痛、嗜睡或半昏迷状态,病情严重时可出现木僵及全身抽搐,脑膜刺激征非常明显,同时有瞳孔散大。两侧常不对称。还常有恐怖及过敏现象。脑脊液有压力升高,无色透明,细胞数增多达几百几千,淋巴细胞占绝对优势,蛋白轻度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高,补体结合试验、血凝抑制试验的诊断意义。

(四)风疹性脑膜脑炎(rubella meningocephalitis) 由风疹病毒引起,一般在出疹后1~7天发生。发病急聚或渐进,常有发热、头痛、喉痛、恶心、呕吐、嗜睡、脑膜激征。严重时可出现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。脑脊液白细胞数增高,在早期中性白细胞偏高,后期淋巴细胞占优势。蛋白正常或轻度升高,糖量正常。病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性结果。

(五)单纯疱疹脑炎(herpes simplex encephalitis)是非流行性脑炎中最常见的类型。多侵犯儿童及青年,病情较严重。发病前先在口唇、颊部粘膜以及外生殖器出现水疱,一般经6~10天左右出现脑炎症状:头痛、呕吐、高热、精神异常,并有明显的脑膜刺激症状,全身抽搐发生,常伴有局部灶症状:偏瘫、失语、及颅神经损害、癫痫发作,两侧瞳孔不等大,有时出现脑性瘫痪。脑脊液压力升高,细胞增多达0.1~0.5×109/L.分类以淋巴细胞占优势。可以出现大量红细胞,通常在0.5×109个以内。晚期可有黄变。脑脊液中单纯疱疹病毒抗体阳性或PCR-DNA-HSV阳性可确诊。

(六)带状疱疹性脑炎(zaster encephalitis)多见于中老年。感染水痘—带状疱疹病毒后,发疹前常有不适,3~4天后出现疱疹,在头面部躯干及四肢不同部位,沿一条或数条神经根呈带状分布,呈灼痛或放射痛。6%伴发脑炎,病变呈弥散性,一般表现为头痛、呕吐、发热、精神异常、意识障碍。有的出现一侧肢体瘫痪,颅神经麻痹等症状。并可出现明显的脑膜刺激症状。脑脊液外观正常。淋巴细胞明显增多,蛋白轻度升高。脑脊液中水痘—带状疱疹病毒抗体阳性,补体结合试验阳性可确诊。

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