脑膜刺激征的鉴别诊断-内科主治医师辅导
脑膜刺激征的鉴别诊断是内科主治医师考试需要了解的知识点，医学教育网小编搜集整理了相关内容，希望对广大复习备考的考生有所帮助。
一、细菌感染
（一）脑膜炎双球菌性脑膜炎（meningococcal meningitis）冬春季节流行，起病急，病情险恶，脑膜刺激征表现显著：剧烈头痛、呕吐（呈喷射状）颈强并伴颈枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均强阳性，视听感觉过敏。但在流行期间可有“钝挫型”，脑膜刺激征不明显，略有低热，乏力、腰痛等。脑脊液大多呈脓样混浊，细胞数可极高（在1.0×109/L以上），分类以中性分叶核占优，蛋白增加，糖及氯化物明显减少。皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。
（二）结核性脑膜炎（tuberoublor meningitis）多见于儿童，发病多渐起，亦可相当急聚，临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状，各项体征以颈肌强硬出现最早，有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变：压力大多升高，澄清，无色，或微混浊，呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在0.05～0.5×109/L个，分类以淋巴细胞占优，糖及氯化物减少。（分别低于1.96mmol/L和119mmd/L）脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。
（三）绿脓杆菌性脑膜炎（pryocyanic meningitis）临床少见。除表现急性化脓性脑膜炎病象与病程进展较缓外，最特征性的改变是脑脊液呈黄绿色，其颜色的深浅往往与症状的轻重、细胞数的多少呈正比。脑脊液培养可获致病菌医学教育|网搜集整理。
（四）肺炎球菌性脑膜炎（pneumococcal meningitis）常继发于肺炎、中耳炎等疾病，冬春季多发，多见于2岁以内及老年人，临床有意识障碍、颅神经损害、颅内高压及脑膜刺激征。可并发脑积水、脑脓肿、偏瘫失语等。周围血白细胞总数明显增高，中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性，细胞数及蛋白质含量增加，糖及氯化物减少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白细胞分离现象。
（五）流感杆菌脑膜炎（influenal meningitis） 绝大多数由b组流感杆菌引起，6个月～3岁多见，秋季好发，有上呼吸道感染或支气管肺炎前驱病史。起病较其它化脓性脑膜炎略缓，初期仍可有呼吸道症状，婴儿可见囱门突出，皮肤粘膜瘀点少见，诊断的主要依据为涂片和培养阳性。
（六）布鲁氏菌脑膜炎（brucellar meningitis）可出现发热和头痛、呕吐、阳性克氏征等脑膜刺激征，以及多数颅神经（Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等）受损症状。脑脊液压力增高。外观澄清或轻度混浊，偶可呈脓样混浊。细胞数增多，分类绝大多数为单核细胞。蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量减少，氯化物正常或稍低。脑脊液凝集反应和补体结合试验多阳性，培养或动物结种可见布氏杆菌。
（七）炭疽杆菌性脑膜炎（anthrax bacillus meningitis）可引起脑膜刺激征及脑膜出血性炎症。脑脊液呈血性，压力增高，蛋白量与细胞数显著增多，糖显著减少，涂片与培养均可发现大量革兰氏阳性大杆菌，两端呈方形，互相连接成链状。
（八）其它细菌所致脑膜炎 在肠杆菌脑膜多见于羊膜早破、产伤和早产新生儿。一般于产后1～2周内发病。临床表现有拒食、嗜唾、烦躁惊叫、两眼凝视、惊厥、呼吸困难等。金黄葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染。部分病例疾病早期可有猩红热或荨麻疹样皮疹。
二、病毒感染
（一）流行性乙型脑炎（encephalitis B 乙脑） 为乙脑病毒引起，多在7～9月急骤起病。高热、惊厥或昏迷，70～80%可出现脑膜刺激征，同时肌张力增高、腱反射活跃及病理反射阳性等。脑脊液呈无菌性桨液性渗出液：无色透明或微混，压力正常或梢高，白细胞增加，大多在0.05～0.5×109/L之间，偶尔可达1×109/L个以上，分类以淋巴细胞为主，糖正常或偏高，蛋白质轻度增加，氯化物正常。乙脑单克隆抗体被动血凝抑制试验（RPHI）可确诊，阳性率达85%.
（二）淋巴细胞脉络丛脑膜炎（lymphocytic chorimeningitis）有鼠类接触史，冬春季多见，散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸道症状，持续数天至数十天不等，多数经1～2天或较长时间的缓解期，然后出现第二个热峰，并出现脑膜刺激征。脑脊液变化：压力正常或轻度升高，外观正常，少数稍微混浊，细胞数通常在0.1～1.5×109/L之间，淋巴细胞达80～100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成，急性期病毒分离可获得阳性结果。
（三）腮腺炎病毒性脑膜炎（mumps meningitis）一般发生于腮腺受侵害之后。男性儿童多见。主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头痛、嗜睡或半昏迷状态，病情严重时可出现木僵及全身抽搐，脑膜刺激征非常明显，同时有瞳孔散大。两侧常不对称。还常有恐怖及过敏现象。脑脊液有压力升高，无色透明，细胞数增多达几百几千，淋巴细胞占绝对优势，蛋白轻度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高，补体结合试验、血凝抑制试验的诊断意义。
（四）风疹性脑膜脑炎（rubella meningocephalitis） 由风疹病毒引起，一般在出疹后1～7天发生。发病急聚或渐进，常有发热、头痛、喉痛、恶心、呕吐、嗜睡、脑膜激征。严重时可出现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。脑脊液白细胞数增高，在早期中性白细胞偏高，后期淋巴细胞占优势。蛋白正常或轻度升高，糖量正常。病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性结果。
（五）单纯疱疹脑炎（herpes simplex encephalitis）是非流行性脑炎中最常见的类型。多侵犯儿童及青年，病情较严重。发病前先在口唇、颊部粘膜以及外生殖器出现水疱，一般经6～10天左右出现脑炎症状：头痛、呕吐、高热、精神异常，并有明显的脑膜刺激症状，全身抽搐发生，常伴有局部灶症状：偏瘫、失语、及颅神经损害、癫痫发作，两侧瞳孔不等大，有时出现脑性瘫痪。脑脊液压力升高，细胞增多达0.1～0.5×109/L.分类以淋巴细胞占优势。可以出现大量红细胞，通常在0.5×109个以内。晚期可有黄变。脑脊液中单纯疱疹病毒抗体阳性或PCR-DNA-HSV阳性可确诊。
（六）带状疱疹性脑炎（zaster encephalitis）多见于中老年。感染水痘—带状疱疹病毒后，发疹前常有不适，3～4天后出现疱疹，在头面部躯干及四肢不同部位，沿一条或数条神经根呈带状分布，呈灼痛或放射痛。6%伴发脑炎，病变呈弥散性，一般表现为头痛、呕吐、发热、精神异常、意识障碍。有的出现一侧肢体瘫痪，颅神经麻痹等症状。并可出现明显的脑膜刺激症状。脑脊液外观正常。淋巴细胞明显增多，蛋白轻度升高。脑脊液中水痘—带状疱疹病毒抗体阳性，补体结合试验阳性可确诊。
