一、常见出血病因及部位

定义：呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。

呕血的常见病因为：

1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌及食管外伤等。

2.胃及十二指肠疾病

胃及十二指肠溃疡（最常见），非甾体类消炎止痛药和应激所引起的急性胃粘膜病变。

3.肝、胆道疾病

肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血。

4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

5.血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血等。

6.急性传染病：流行性出血热、暴发型肝炎等。

7.其他：尿毒症、结节性多动脉炎等。

呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。

二、不同出血量的病理生理改变与临床表现

出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

成人消化道出血>5ml，可出现大便潜血阳性。

出血达50ml～70ml可发生黑便。

上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。医学教育网|搜索整理

出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。

出血量超过400ml，<1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。

若出血量达全身血量的30%～50%（1500ml～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

三、伴随症状、体征及临床意义

1.上腹痛

中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡。

中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。

2.肝脾肿大

脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。

肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。

3.黄疸

黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起。

黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

4.皮肤粘膜出血

常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。

5.其他

近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史作呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂。

四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别

1.食管静脉曲张破裂呕血

一般量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙的食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

2.非食管静脉曲张破裂呕血

若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功损害的相应表现。