原发骨髓纤维化的治疗-内科主治医师考试

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原发骨髓纤维化的治疗主要是支持治疗。包括输血。血小板增多可以给与羟基脲。低危、无症状的患者可以观察不予治疗。

药物治疗

JAK1和JAK2抑制剂，ruxolitinib（Jakafi）：基于COMFORT-1和COMFORT-2试验的结果，2011年11月美国食品和药物管理局（FDA）批准该药用于治疗骨髓纤维化。

前期COMFORT-1试验中，中危-2或高危骨髓纤维化患者随机分为ruxolitinib（15mg或20mg口服，每日两次）和安慰剂两组。主要终点是用CT或MRI评估治疗24周时脾脏体积缩小≥35%的患者比例。最终达到这一疗效终点的患者比例为41.9%，安慰剂组只有0.7%.最常见的不良事件为腹部疼痛（10.3%）、血小板减少（34.2%）、疲劳（25.2%）、贫血（31%）、腹泻（23.2%）和外周水肿（18.7%）。

COMFORT-II试验是一项随机的III期研究，比较ruxolitinib与当前最有效治疗方法治疗原发和继发性骨髓纤维化患者的疗效。主要终点是治疗48周由MRI评价脾脏体积减少35%的患者的比例。结果提示达到主要终点的有效率为28%，而其他治疗组为0%.最常见的不良反应为血小板减少、贫血、腹泻和水肿（8.7 %）。

进一步的随访显示ruxolitinib提高了骨髓纤维化患者的总体生存时间。

其他药物如羟基脲、干扰素、克拉屈滨、白消安主也常用于控制白细胞增多、血小板增多或脏器肿大。应用时应注意毒性。

干扰素可以替代羟基脲治疗。特别是在<45岁的年轻患者。总体反应率为50%.在血细胞增多的患者疗效好。

强烈化疗可以用于诱导疾病缓解。但是并不能获得血液学缓解，不能改变疾病进程。

雄激素和糖皮质激素可以用于治疗严重贫血和用于改善症状。治疗有效率约为30%.

沙利度胺联合泼尼松：低剂量沙利度胺（50mg）联合泼尼松比高剂量沙利度胺副作用减低。但是治疗过程中部分患者白细胞或血小板计数显着增加，通常发生在4-8周，此时可能需要额外的降细胞治疗。低剂量的沙利度胺联合强的松治疗21例有症状的骨髓纤维化患者，临床有效率为62%（13例）。10例患者存在红细胞输血依赖，7（70%）例改善和4（40%）例不再输血依赖。8例伴血小板减少的患者（血小板计数<100×10/L），6（75%）例血小板计数升高≥50%.21例患者中4例（19%）脾脏大小减少50%以上。

来那度胺可以用于治疗多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征中的5q-综合征。研究显示：来那度胺的治疗68例症状性骨髓纤维化患者，贫血的总体反应率为22%；脾大为33%；血小板减少为50%.

新的治疗骨髓纤维化的药物正在研究中。包括法尼基转移酶抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂和Janus激酶2（JAK2）抑制剂。

虽然沙利度胺和来那度胺可以缓解骨髓纤维化患者贫血，但是周围神经病变及骨髓抑制的副作用限制了它们的应用。新一代的免疫调节剂——Pomalidomide可以减低毒性并增强抗肿瘤和免疫调节的作用。

Pomalidomide可以有效治疗骨髓纤维化相关贫血。II期多中心，随机，双盲研究设计了4个研究组，包括pomalidomide 2mg/d加安慰剂，pomalidomide 2mg/d加强的松，pomalidomide 0.5mg/d加强的松，和强的松加安慰剂。pomalidomide持续给药28天为一疗程共12个疗程。在前3个疗程后，强的松从30mg/d开始减量。84例骨髓纤维化相关贫血患者进行了随机，20例患者获得了疗效，其中15例不再输血依赖。有效率在4个组分别为23%，16%，36%和19%.疗效反应达到3.2-16.9个月。伴或不伴JAK2基因突变和细胞遗传学异常并不影响疗效。3级以上毒性罕见，包括：中性粒细胞减少（9%，16%，5%和5%）、血小板减少（14%，16%，9%和5%）和血栓形成（9%，5%，0%和0%）。

骨髓纤维化的患者Akt/mTOR通路也有活化。mTOR抑制剂依维莫司高危或中危的原发或继发骨髓纤维化的I/II期、II期临床研究显示了很好的疗效和低毒性。临床反应与JAK2 V617F突变量无关。而已知mTOR作用的CCDN1 mRNA和磷酸化p70s6k水平，以及WT1基因水平可能与疗效相关。

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植是原发骨髓纤维化的根治性治疗手段。骨髓纤维化在异基因移植后可以回退，有移植后获得持久缓解的报道。但是血红蛋白<10 g/dl、核型异常、骨硬化症和老年是移植的不良预后因素。以HLA相合同胞作为供者的移植，1年的死亡率为30%.最近研究显示，非清髓性移植可能降低早期死亡率从而提高总体疗效。

脾切除术

脾切除术可以用于治疗门静脉高压症、输血依赖的进展性贫血或羟基脲治疗无效的症状性脾大。脾切除术还用于严重的血小板减少。但是，疗效并不持续。骨髓纤维化的患者脾切除术后并发症的发生率明显增高，包括：感染、出血和血栓。死亡率在9%-38%不等。脾切除术后还可能会出现明显的肝肿大和血小板增多症。据报道脾切除术后AML的转化率升高，可达55%，而未进行脾切除术的患者只有27%.脾切除术是骨髓纤维化转化为AML的独立的危险因素。

放疗

放疗可用于治疗有症状的髓外造血。也用于治疗肿瘤或骨膜炎引发的疼痛。脾区照射对脾大或脾梗死有治疗反应，但是疗效短暂（中位疗效持续时间为6个月）。脾照射后，25%的患者可能会出现持续的全血细胞减少。此外，脾区放疗后进行脾切除术，发生腹腔内出血的风险非常高。因此，只在无手术适应症的患者进行脾区放疗。