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肠道病毒所致各系统感染有哪些表现及如何诊断?

  一、肠道病毒感染

  临床表现复杂多样,加以健康人群粪便带病毒者不少,因此诊断必需十分慎重,一般要符合以下几点才能确诊。

  1、从病人体液(胸水、心包液、脑脊液、血液、疱浆液等)或活检(或尸检)组织中分离出病毒有诊断价值,但单从咽拭或粪便中分离到病毒不能确诊。

  2、疾病恢复期(起病后3~4周)血液中抗体效价较疾病早期有4倍或4倍以上增高,则有新近感染的可能。以中和抗体测定最为可靠。

  3、临床上出现流行性肌痛、疱疹性咽峡炎、婴儿急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎等症候群。从咽拭子或粪便中重复分离到同一型病毒,医`学教育网搜集整理且从周围同样疾病者中也检出相同的病毒,而病毒分离率远高于未接触病人的对照组,则有诊断的参考价值。

  二、各系统疾病

  (一)脑部

  1、瘫痪性疾病  自从广泛应用脊髓灰质炎疫苗后,发现肠道病毒引起的麻痹症不算少见,柯萨奇A7、9、10,B1~5,埃可4、6、9、11、14、30均可引起。但肠道病毒71为主要能引起流行性瘫痪的非脊髓灰质炎病毒。此病毒可引起乳鼠肌炎及猴发生瘫痪。上海也曾见到由柯萨奇病毒B1、B5型及埃可病毒9型引起的瘫痪病例。一般症状轻,很快恢复,极少留下后遗症,但大流行中也可遇到重症引起延髓麻痹者。有报告柯萨奇A2、5、6、9及埃可6、22型引起多发性神经根炎。

  2、脑炎  从夏季脑炎病例中也曾分离出柯萨奇病毒,甚至有人认为夏季脑炎中有15%系柯萨奇病毒引起。柯萨奇A2、5、7、9及B2、3、4均可引起脑炎,埃可4、6、9、11、30型也可引起,尤以埃可9型为多见。上海从夏季脑炎病例中,曾分离到柯萨奇病毒A9、和B3,以及埃可病毒3和9型,均证实为病原体。

  肠道病毒引起的脑炎临床表现与乙脑相似,可有发热、神志障碍、惊厥、昏迷、平衡失调等,可伴脑电图异常。脑脊液检查细胞数多<100/mm3,以单核细胞为主,亦可始终正常,蛋白质略增加,糖正常。曾从脑组织及脑脊液中分离出柯萨奇B3、6,埃可2、9、17、25及肠道病毒71.

  柯萨奇B组病毒可在新生儿及婴儿中引起广泛性脑炎,常伴心肌炎和肝炎,病情多重危,起病急,频发惊厥,易发生呼吸衰竭,严重病例可致死。1973~1974年湖北曾报告一次柯萨奇病毒引起的脑-心肌炎,以1岁以下发病为多。在足月新生儿中则常见轻型病毒性脑炎,仅有发热、纳呆、吐泻1~2次,脑脊液可有阳性发现,病程一般3~4天。

  (二)心脏疾患(急性心肌炎和心包炎等)  主要由柯萨奇B2、3、4型病毒引起,约1/3~1/2心脏病变由其引起,A4、16型和埃可6、8、9、22、30型病毒也可引发。有人认为柯萨奇B组病毒感染流行时,33%的患者有心脏病变。大多发生于新生儿及幼婴,偶见于年长儿童,近年来成人发病也不少,以青春期和年轻者为多,大多为散发,男多于女。80年代我国学者从克山病病例中分离到柯萨奇B病毒,血清学证实主要为B3、B5.动物实验发现病毒直接侵犯肌纤维,发生坏死和炎症反应。心脏病变临床症状可轻可重,轻者毫无自觉症状,重者可突然发生心功能衰竭。一般常先有短暂的发热、感冒症状,约7~10天,继而出现心脏表现。有乏力、胸痛、脉速、气促等。心脏临床表现可归纳为以下各类型。

  1、急性心功能衰竭  多见于新生儿,成人也可发生。起病突然,有阵咳、面色苍白、发绀及呼吸困难,也迅速出现心衰。心音低钝,心率增快、肝脏急剧增大,伴肺水肿,医`学教育网搜集整理心电图呈低电压,心动过速,T波倒置和ST段低平等。急性心包炎可伴随心肌炎而发生或单独存在。急性心肌炎时血清心肌酶常增高。

  2、心律失常  临床表现以过早搏动、心动过速或各类传导阻滞为主。心电图检查有助确诊。轻者恢复快,但也可持续数月不愈,甚至反复发作达数年之久。此型最为多见。

  3、猝死  常在夜间发生,尸检证实为心肌缺血梗死或广泛心肌坏死,可在心肌细胞内找到肠道病毒抗原。

  4、慢性心肌病  近年来各国报告不少由柯萨奇B组病毒引起的亚急性或慢性心脏病变,涉及心脏传导系统、心内膜、心瓣膜或心包膜,造成弹力纤维增生症、慢性心肌病、狭窄性心包炎等。胎儿期感染可导致先天性心脏病,如先天性钙化性全心炎等。

  约1/3病人,尤其新生儿和婴儿可伴有神经系统症状,如呕吐、惊厥、反应迟钝等。脑脊液可有单核细胞增多,也可完全正常。可称其为脑-心肌炎。

  (三)流行性肌痛或称流行性胸痛  大多为柯萨奇病毒B组1~6型所引起,但A组1、4、6、9、10型及埃可病毒1、2、6、9型也可引起。常发生局部地区爆发流行。多见于年长儿童和青壮年,家庭成员可相继或同时发病。潜伏期为2~5天,可延长至2周,主要表现为发热(可达39°~40℃)和阵发性肌痛,可累及全身各肌肉,而以腹部最多见,尤以膈肌最易受累。肌痛轻重不一,重者甚至可引起休克。儿童较轻,肌肉活动时肌痛加剧。胸部X线检查无异常发现。肌痛多在4~6天(12小时~3周)后自行消失。本病可间歇反复发作,但多能自愈。

  (四)疱疹性咽峡炎  主要由柯萨奇A组病毒所引起,其中以A2、4、6、9(1~10)、16、22型为多见,B组1~5型病毒也可致病,埃可病毒引起者较少。本病遍及世界各地,呈散发或流行,传染性很强。潜伏期平均约4天,表现为发热、咽痛(吞咽时痛突出)、咽部充血,咽部有散在灰白色疱疹,直径1~2mm,四周绕以红晕,疱疹溃破形成黄色溃疡。少则1~2个,多可达10余个,一般4~5个。此种粘膜疹多见于扁桃体、软腭和悬雍垂。一般4~6日后自愈。周围血白细胞和分类正常。

  (五)出疹性疾病  在肠道病毒感染过程中常出现皮疹,柯萨奇病毒A组中2、4、9、16型及B组中1、3、5型与皮疹的关系相当密切,埃可病毒4、9、16型感染发生皮疹尤多。婴儿及儿童常伴发皮疹,而成人较少见。潜伏期大多3~6天,起病时常有发热和上呼吸道症状如轻咳、咽痛等,而后出疹。皮疹呈多形性,有斑疹、斑丘疹、风疹样皮疹、疱疹或麻疹样皮疹等。也有热退时出疹,大多为埃可病毒16型引起,易误为幼儿急疹。柯萨奇A9常引起瘀点瘀斑。除皮疹外,有时伴发全身或颈部及枕后淋巴结肿大。

  (六)呼吸道感染  肠道病毒常引起上呼吸道感染,如柯萨奇病毒A21、24及B2~5型都曾引起轻型呼吸道感染的流行,A21大多在军营流行,咽拭阳性率高。埃可病毒4、7、11、20、25、30等型可引起某些流感样疾病或咽炎,柯萨奇B1、4型可以引起支气管炎,柯萨奇A9、16和B4、5,以及埃可9、19型病毒则可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染,可呈持续性呼吸困难、紫绀、缺氧等,甚至因窒息而死亡。肠道病毒68型曾被证实为肺炎及毛细支气管炎的病原。

  (七)手足口病  自1960年发现此病后,欧美亚洲均有报告,主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16及B2、5引起,尤以A16为多见,肠道病毒71型也可引起。有报告从皮疹处分离到致病病毒。此病传染性强,常见全家发病,并可造成局部暴发,1983年后我国北京、上海、东北曾有多次报导。患者以4~5岁以下小儿为多,约占80%以上,成人也可患病,多为轻症。四季均可发病,以5、6月为多。潜伏期2~5天。初起症状为低热、流鼻涕、厌食、口痛、呕吐、腹泻等。口腔粘膜出现小疱疹,常分布于舌、颊粘膜、硬腭,也可在齿龈、扁桃体及咽部见到,不久疱疹溃破即成溃疡。在口腔炎同时可出现皮肤斑丘疹,以手足为多,位于手背、指间,偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处。斑丘疹很快转为小疱疹,较水痘皮疹为小,而质稍硬,自几个至数十个,2~3日内自行吸收,不留痂。预后一般良好,多自愈,但可复发,有时伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。

  (八)婴儿腹泻  埃可病毒与婴儿腹泻关系甚为密切,从患儿粪便中常分离到6、7、11、14、18型病毒,18型病毒曾引起产婴室腹泻流行。国外报告引起小儿腹泻者尚有埃可病毒9、10、12、13、14、22、23、24型,柯萨奇病毒A组9、17、18、20~24型及B组2、3型。国内自1963年起也曾在福州、上海、广西等地从腹泻病儿粪便中分离出埃可病毒;上海分离的属7和18型,1973年广西百色婴儿腹泻流行时分离到埃可1、2、3、7、24型及柯萨奇B5型病毒。临床症状与一般婴儿腹泻相似,大多为轻症,曾报告埃可11型病毒可引起脂肪痢。由于健康儿童中粪便中肠道病毒培养阳性率较高,故确诊其为腹泻致病原需有其他流行病学及血清学证据。

  (九)急性流行性出血性眼结膜炎  从1986年首先发现此病后,西非、北非、新加坡、日本、印尼、南亚、欧洲均有报告,我国华东地区及香港1971年也有流行。各地分离的病毒株特性略有不同,经鉴定均属肠道病毒。因其在免疫学上又不同于已知柯萨奇及埃可病毒,故称其为新肠道病毒70型。柯萨奇A24也可引起本病,1986年印度曾有大流行。本病传染性甚强,常发生爆发流行,患病人数可达数万至百万。小儿成人均可得病,家庭中传播性强,达70%以上受害。以手到眼传染为主,从粪便及咽拭分离病毒极少。潜伏期1天左右。临床主要表现为急性眼结膜炎。突起眼睑红肿、结膜充血、流泪,可有浓性分泌物及结膜下出血,但极少累及巩膜和虹膜。腮腺可肿大,全身症状极少,大多在1~2周内自愈。印度流行时曾报告于眼疾恢复后2~5周出现不对称肢体麻痹,酷似脊髓灰质炎,但脑脊液具有对肠道病毒70型的高水平特异抗体。

  (十)新生儿柯萨奇病毒及埃可病毒感染  新生儿时期肠道病毒感染除与大婴幼儿有相似的临床表现以外,也有不少发生严重的全身感染,最多见是由柯萨奇B2~5及埃可11所引起,少数由柯萨奇A3、9及16所致。大多从母亲处传到这些病毒,但也可从医院工作人员处获得,胎内感染发病早,而大多为产时感染,发病稍晚。新生儿室暴发流行虽有不少报告,国内外都有。一般从出生后3~7天开始发病,早期一般症状较轻,无特殊性,如不安、纳减,暂发性呼吸困难,发热可有可无,有时在前驱症状和严重症状之间可有1~7天的症状好转间歇。全身性严重症状主要表现为急性心肌炎或广泛性肝炎,心肌炎,常由B组柯萨奇病毒引起,常伴脑炎。新生儿可突然出现呼吸困难,心率增快常超过每分钟200次,心脏扩大,闻到收缩期杂音及心电图改变,最后死于心力衰竭和休克,常伴全身多脏器受损表现如脑、肝、胰、肾上腺都有病变,病死率一般在50%以下,存活者心肌功能可在短期内恢复,少数可拖延几周。 新生儿严重肝炎大多由埃可11病毒引起,也有报告由埃可病毒4、6、7、9、12、14、19、21和31型引起的。初起症状有拒食嗜睡,黄疸加深,1~2天内病情进展并出现出血倾向,皮肤瘀斑、酸中毒,出血症状加重,出现肝衰、肾衰,抽搐等。肝功能异常,转氨酶上升,血小板降低,凝血酶原时间延长等,白细胞计数及分类正常。80%以上婴儿在2~6天内死亡,尸解常发现肝脏大片坏死和弥漫性出血,也有报告柯萨奇3、埃可6、9、11型病毒引起新生儿肺炎,预后也较差。可在新生儿感染者鼻咽分泌物,粪、尿、脑脊液分离出病毒,血清抗体也可上升。

  (十一)免疫低下  患者发生的慢性脑膜脑炎在先天性或继发性B淋巴细胞缺损者,大多为X-伴性丙种球蛋白缺乏病儿患肠道病毒感染可引起慢性、持续性中枢神经系统病变。医`学教育网搜集整理大多由埃可病毒引起,也有个别报告由柯萨奇A4、11、15型或B组2、3型引起,开始可无神经系统症状或仅感头痛,轻颈僵直、嗜睡、运动乏力。后有肢体震颤,眼底水肿、抽惊、步态不稳,共济失调。这些症状、体征可轻可重,病程中有波动。脑脊液淋巴细胞增多,蛋白质较一般无菌性脑膜炎为高,可从脑脊液中反复检出病毒数月到数年之久,但粪便中阳性率较低,脑、肺、肝、脾、肾、心肌、骨骼肌及骨髓有时也可检出病毒。故认为此病系病毒直接侵犯组织脏器所致。病程中有T淋巴细胞转化下降、中枢神经系统有慢性脑膜和脑组织炎症,神经细胞缺失,胶质细胞增生,但其病变不如脊髓灰质炎广泛和严重,大多病人走向死亡。

  (十二)其他肠道病毒  尚可侵犯腮腺、肝脏、胰腺、睾丸等器官,引起相应的临床表现。近年来并认为肠道病毒感染与风湿病、肾炎、溶血尿毒症、糖尿病等也有一定关系。

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