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肺结核的抗结核化学治疗

  肺结核的抗结核化学治疗方法如下:

  1.化疗药物

  (1)异烟肼(INH):具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等特点,是治疗肺结核病的基本药物之一。INH是肼化的异烟酸,能抑制结核菌叶酸合成。

  (2)利福平(RFP):对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。

  它属于利福霉素的半合成衍生物,通过抑制RNA聚合酶,阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢,胆汁排泄。仅有30%通过肾脏排泄,肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。在正常情况下不通过血脑屏障,而脑膜炎症可加其渗透能力。

  (3)吡嗪酰胺(PZA):类似于INH的烟酸衍生物,但与INH之间无交叉耐药性。PZA能杀灭巨噬细胞内,尤其酸性环境中的结核菌,已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好,全身各部位均可到达,包括中枢神经系统。

  (4)链霉素(SM):通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。目前仅用于怀疑INH初始耐药者。其他氨基糖苷类如阿米卡星(AMK)、卡那霉素(KM)也有一定抗结核作用,但不用作一线药物。

  (5)乙胺丁醇(EMB):通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用,与其他抗结核药物无交叉耐药性,且产生耐药性较为缓慢。

  (6)对氨基水杨酸(PAS):对结核菌抑菌作用较弱,仅作为辅助抗结核治疗药物。可能通过与对氨苯甲酸竞争影响叶酸合成,或干扰结核菌生长素合成,使之丧失摄取铁的作用而达到抑菌作用。本药需新鲜配制和避光静滴。肾功能不全患者慎用。

  2.短程化疗的理论基础和基本原则

  现代化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性产生,而且在于最终灭菌,防止和杜绝复发。这些原则概括为早期、联合、规则、适量、全程,其中以联合和规则用药最为重要。

  3.标准化治疗方案

  (1)初治:肺结核(包括肺外结核)必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段,即2个月强化(初始)期和4-6个月的巩固期。强化期通常联合3-4个杀菌药,约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性,症状得以改善。巩固期药物减少,但仍需灭菌药,以清除残余菌并防止复发。

  WHO推荐的化疗方案是:初治标准化疗方案:2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期,以下类推。)

  衍生方案:

  1)全程督导化疗:

  ①2HRZ/4HR(下角阿拉伯数字表示每周服药次数,后同);②2HRZE/4H2R2;③2E3H3R3Z3/4H3R3;④2S3H3R3Z3/4H3R3。

  2)用于高初始耐药地区方案:①2EHRZ/4HR;②2SHRZ/4HR。

  (2)复治:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者;③不规则化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药,复治是一个困难的问题,推荐强化期5药和巩固期3药的方案,希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物,疗程亦需适当延长。

  (3)MDR-TB的治疗:MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。

  治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用4-5种药物,其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS(静脉)、FQs,推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪(clofazimine)等。

  强化期治疗至少3个月。巩固期减至2-3种药物,至少应用18-21个月。

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