北京市卫生局住院医师/专科医师培训报名表（2004）
| 姓名 | 曾用名 | 性别 | |||||||||||||||
| 出生年月日 | 出生地 | 民族 | |||||||||||||||
| 婚姻状况 | 健康状况 | 政治面貌 | |||||||||||||||
| 毕业院校 | 毕业时间 | ||||||||||||||||
| 所学专业 | 最高学历 | 学位 | |||||||||||||||
| 执业资格 取得时间 | 外语 能力 | 语： □精通 □熟练 □一般 □其他 | |||||||||||||||
| 语： □精通 □熟练 □一般 □其他 | |||||||||||||||||
| 技术职称 取得时间 | 工资级别 | 职称 | |||||||||||||||
| 计算机 能力 | □熟练（等级 ） □会用 □不会 | 电子邮箱 | |||||||||||||||
| 身份证号 | 户籍 | ||||||||||||||||
| 本人通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||
| 本人现住址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||
| 家庭地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||
| 联系电话 | 手机电话 | 其他联系方式 | |||||||||||||||
| 家 庭主要 成 员 | 姓名 | 关系 | 工作单位及职务 | 联系电话 | |||||||||||||
| 培训科别（请注明培训医院） | 志愿一 | 医院： 科别： | |||||||||||||||
| 培训科别（请注明培训医院） | 志愿二 | 医院： 科别： | |||||||||||||||
| 主要奖励及科研成果 | |||||||||||||||||
| 有无处分，如有请说明 | |||||||||||||||||
| 有无重大伤病记录、传染病或遗传病、慢性病史 | |||||||||||||||||
履历 | 起止时间 | 学校及院系 | 专业 | 学历 | 学位 | ||||||||||||
| 备注 | |||||||||||||||||
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