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浙江省基层卫生适宜技术示范基地信息表

医学教育网2009-08-06

大号

任务书编号　
示范基地名称　
牵头单位　参加单位总数个
牵头
单位名称　
单位所在地市/县（市、区）
通讯地址　邮编　
联合
单位序号单位名称单位所在地（社区/乡镇）
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
示范基地
负责人姓名　性别 □男 □女
学位 □博士 □硕士 □学士 □其他出生日期　
所在单位　
职务/职称　专业　
身份证件　证件号码　
联系电话　手机号码　
传真　 E-mail 　

示范基地
联系人所在单位　职务/职称　
联系电话　手机号码　
传真　 E-mail 　
基地人员
一览表
（可添加）姓名单位专业职务/职称科室
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
基地人员
汇总共人。其中：高级人，中级人，初级人，其他人；
博士人，硕士人，学士人，其他人。
起始时间年月终止时间年月
示范基地两年拟推广技术第一
年拟推广的技术名称（不少于5项，可添加）技术类别推广应用范围（可多选）
1. 　 □县 □乡 □村
2. 　 □县 □乡 □村
3. 　 □县 □乡 □村
4. 　 □县 □乡 □村
5. 　 □县 □乡 □村
… 　　
第
二
年拟推广的技术名称（不少于5项，可添加）技术类别推广应用范围（可多选）
1. 　 □县 □乡 □村
2. 　 □县 □乡 □村
3. 　 □县 □乡 □村
4. 　 □县 □乡 □村
5. 　 □县 □乡 □村
… 　　
两年经费
预算万元。

　　信息表填写说明

　　1.带□的条目，请根据条目后所列选项，在“□”内打√。

　　2.牵头单位：指示范基地建设联合体的牵头单位。按公章的详细名称填写，不要填简称。

　　3. 参加单位总数：包括牵头单位、联合单位在内的单位总数。

　　4.牵头单位的单位所在地：只填到所在市、县（市、区）。

　　5.联合单位名称：指示范基地建设联合体的联合单位。按公章的详细名称填写，不要填简称。

　　6.联合单位的单位所在地：只填到所在社区、乡镇。

　　7. 示范基地负责人：指基地建设的第一负责人。

　　8.基地人员一览表：包括基地负责人、联系人、从事基地建设工作有关的所有人员。

　　9. 拟推广的技术：要求每年不少于5项。实际工作中如需调整技术需上报核准同意。

　　10. 技术类别：按急救、慢性病、眼耳鼻喉皮肤病、公共卫生、康复护理、妇女儿童、计生、中医药八大类别填写。

　　附：浙江省基层卫生适宜技术示范基地信息表.doc