医师定期考核机构申请表
医师定期考核机构申请表
| 机构（组织）名称 | |
| 机构（组织）地址 | |
| 机构（组织）法人 | |
| 提交申请材料 （附后） | 1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件；医.学教育网搜集整理 2、已设立医师考核委员会的证明文件； 3、医师考核委员会的组成人员名单； 4、医师定期考核具体方案和工作制度。 |
| 机构（组织） 申请意见 | 法人签章： （公章） 年 月 日 |
| 卫生行政部门 审批意见 | （公章） 年 月 日 |
注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。
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