医师定期考核情况汇总表
医师执业注册机构： 参加本次考核总人数： 不合格人数： 。
考核周期： 年 月 至 年 月 考核完成时间： 年 月 日
| 姓名 | 性别 | 执业范围 | 考核程序 | 考核结果 | 不合格原因 | ||||||||||||||||
考核机构（公章）：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1、医师执业注册机构：填写《医师执业证书》注册的执业地点。不在同一执业地点的应另起一页填写。
2、执业范围：填写《医师执业证书》注册的执业范围。
3、考核程序：填写一般程序或简易程序。
4、考核结果：填写合格或不合格。
5、不合格原因：应填写具体违反哪些规定。
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