苏卫规（医政）〔2010〕6号

各市卫生局，厅直属有关单位：

　　现将《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。实施中发现的问题请及时反馈我厅医政处。

　　联系人：高鹏，联系电话：025-83620807，电子邮箱：gaop@jswst.gov.cn.

　　二○一○年九月三十日

　　抄送：无锡市医管中心、中大医院、江大附院、省口腔医院。

　　附件：

　　江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）

　　第一章总则

　　第一条为加强我省医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》等有关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

　　第二条省卫生厅负责全省医师定期考核工作的监督管理，县级以上卫生行政部门负责本辖区内医师定期考核工作的监督管理，指导各考核机构开展医师定期考核工作。

　　第三条本细则所称医师定期考核适用于依法取得医师资格（执业医师或执业助理医师），经注册后在各级各类医疗、预防、保健机构中执业满两年及以上的医师。

　　第四条医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

　　第五条医师定期考核每两年为一个周期，于考核年的11～12月进行。

　　第六条定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

　　第二章考核机构

　　第七条县级以上卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者各级医师协会（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：

　　（一）设有100张以上床位的医疗机构；

　　（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；

　　（三）具有健全组织机构的各级医师协会。

　　符合上述条件的医疗、预防、保健机构和各级医师协会可向所属卫生行政部门提出申请，经批准后承担相应范围的医师定期考核工作。

　　符合上述条件的医疗机构设立的分支机构的医师定期考核工作，应由该医疗机构负责。

　　第八条根据卫生部医管司要求，100张床位以下的医疗机构、医师人数在50人以下的预防、保健机构，医师的定期考核工作由其医师执业注册主管卫生行政部门委托组织健全的各级医师协会组织实施。

　　第九条申报承担医师定期考核工作的各级医师协会，应当向所属的卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：

　　（一）医师定期考核机构申请表；

　　（二）社会团体法人登记证书副本复印件；

　　（三）已设立医师考核委员会证明文件及组成人员名单；

　　（四）已制定的医师定期考核具体方案和工作制度，考核方案应依据被考核单位性质制定，确定不同岗位、不同职称医师的工作量指标和工作质量指标；

　　（五）有解决医师集中考试和实践技能操作的场地和必要设备的具体方案。

　　第十条县级以上卫生行政部门自收到上述材料后，应当于15个工作日内做出是否同意其承担医师定期考核工作的答复，并书面通知申请机构。

　　市级以上卫生行政部门应当在当地主流媒体公布被批准的考核机构名单，并上报省卫生厅备案。

　　第十一条考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度和考核方案，确定考核指标，对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行，并根据需要，成立专门的技术水平评价组织，具体负责医师业务水平测试。考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施。

　　第三章考核内容

　　第十二条医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

　　业务水平测评考核内容可根据医师执业类别、专业技术水平等，参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》分类分级至二级诊疗科目进行测评。

　　工作成绩、职业道德评定考核应当坚持实事求是、客观公正的原则，根据医院实际情况，坚持定性考评与量化考核相结合，与医师年度考核、医务人员医德考评相衔接。

　　第十三条业务水平测评的基本内容应当包括：医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章制度等，专业基础理论、基本知识、基本技能和相应的技术操作能力，参加继续医学教育情况及其他市级以上卫生行政部门规定的内容。

　　第十四条考核周期内，被考核医师参加职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生行政部门认可的相关考试，并考核合格的，可视为业务水平测试合格，不需再参加业务水平测评。

　　第十五条工作成绩评定的基本内容应包括：履行有关法律法规规定职责的情况；坚持日常工作，完成相应的工作量情况；主要业务工作情况，患者投诉情况等；根据卫生行政部门的调遣和所在医疗机构的安排，完成城乡医院对口支援、抢险救灾任务、突发公共卫生事件处置等情况；其他省级以上卫生行政部门规定的内容。

　　第十六条职业道德评定的基本内容应包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范的情况，医师的工作作风、医患关系、团结协作情况等。评定以医务人员医德考评结果为依据。

　　第十七条考核评价工作采用《江苏省医师定期考核评价表》进行考核评价，总分为100分，其中业务水平30分、工作成绩50分、职业道德20分。各考核基地及医师所在医疗、预防、保健机构要结合实际细化《江苏省医师定期考核评价表》内容。

　　第四章考核方式

　　第十八条医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。一般程序按卫生部《医师定期考核管理办法》第三章规定进行考核。简易程序考核涉及的考核内容为工作成绩、职业道德和参加继续医学教育情况。

　　第十九条符合下列条件并至少经过一次一般程序考核合格者，定期考核可执行简易程序：

　　（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

　　（二）具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；

　　（三）采取一般程序考核，连续三次合格者。

　　第二十条考核机构可以制定多个考核测评表，分别由服务对象、同行等对医师业务水平、工作业绩和职业道德作出评价。

　　第二十一条凡连续三次执行简易程序考核，且考核合格的医师，需在下一周期考核中执行一次一般程序考核，考核合格的医师，可再执行简易程序考核。

　　第二十二条参加定期考核的医师应填写《医师定期考核表》、提交相应统计数据。

　　第二十三条业务水平测评由考核机构负责，逐步过渡到以省为单位，统一命题，统一考试；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。

　　第二十四条市级以上卫生行政部门应对医疗、预防、保健机构报送的评定意见，按照报送数额比例进行抽查。

　　第二十五条在考核周期内，拟变更执业地点的或者有《中华人民共和国执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。

　　需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。

　　第五章考核程序

　　第二十六条一般程序考核应当按照以下程序执行：

　　（一）参加考核的医生填写《医师定期考核表》，于考核年9月30日前提交至执业注册所在机构；

　　（二）执业注册所在机构按规定对医师进行工作成绩、职业道德评定，于考核年10月20日前报送考核机构；

　　（三）考核机构对医师执业注册所在机构报送的工作成绩、职业道德评定意见进行复核，于考核年11月10日前公布参加业务水平测评的医师名单；

　　（四）考核机构于考核年12月20日前组织对参加业务水平测评的医师进行测评；

　　（五）考核机构在次年1月31日前将医师考核结果报批准其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知考核医师在执业注册所机构。

　　第二十七条简易程序考核应按照以下程序执行：

　　（一）申请简易程序考核的医生填写《医师定期考核表》，于考核年9月10日前提交至执业注册所在机构；

　　（二）执业注册所在机构签署意见后，于考核年9月30日前报送考核机构；

　　（三）考核机构对医师执业注册所在机构报送的材料进行审核，于考核年10月20日前公布适用简易程序考核的医师名单，未通过审核的医师应当接受一般程序考核；

　　考核结果的备案和通报同一般程序。

　　第六章医师执业记录

　　第二十八条县级以上医师执业注册主管部门应当建立医师执业档案数据库，将医师执业注册系统同医师定期考核管理系统、医德档案衔接，实行联网管理，完善医师执业档案管理。

　　第二十九条医师执业档案应包括医师行为记录、医德医风记录、医师定期考核等内容。

　　第三十条医疗、预防、保健机构负责建立医师行为记录，应及时将有关信息录入医师执业档案数据库。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

　　良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府对口支援等指令性任务、取得的技术成果等。

　　不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

　　第三十一条参加城乡医院对口支援工作的医师，由受援机构提出考核意见，由支援医院纳入其个人档案，同时录入医师执业档案数据库。

　　第三十二条医疗、预防、保健机构按照有关规定每年对医师开展医德考评，并为每位医务人员建立医德档案，医德考评结果要记入医德档案。

　　第三十三条考核机构负责将医师定期考核情况录入医师执业档案数据库。

　　第七章考核结果

　　第三十四条考核结果分为合格和不合格。《江苏省医师定期考核评价表》中任一项评分不足60%，为该项评分不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任一项不合格，均认定为考核不合格。

　　卫生行政部门、卫生行业组织、学术团体及医疗、预防、保健机构应根据考核结果对医师进行表彰和奖励，将考核结果与评优评先、职称晋升、绩效工资等挂钩。

　　第三十五条考核机构应当在考核工作结束后15个工作日内将考核结果报辖区主管卫生行政部门及医师执业注册管理部门，并书面通知被考核医师及所在单位。

　　被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向市级卫生行政部门提出复核申请。市级卫生行政部门应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人及所在单位。

　　第三十六条医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为工作成绩、职业道德考核不合格：

　　（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

　　（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动，情节严重的；

　　（三）跨执业类别进行执业活动的；

　　（四）代他人参加医师资格考试的；

　　（五）服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

　　（六）索要或者收受患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

　　（七）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；

　　（八）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

　　（九）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

　　（十）出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

　　（十一）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　（十二）未按照规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

　　（十三）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

　　（十四）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

　　（十五）考核周期内，有1次以上（含1次）医德考评结果为较差的；

　　（十六）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

　　（十七）违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定，被处以“暂停执业”以上行政处罚的；

　　（十八）无正当理由未完成政府指令性任务的。

　　第三十七条卫生行政部门应当将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，加盖合格或不合格印章，并录入医师执业注册信息库。

　　第三十八条未按规定参加医师定期考核的，认定为考核不合格；因不可抗拒因素在定期考核周期内未完成考核的医师，由其所在单位开具证明文件向考核机构申请，原定考核结束半年内应完成考核。

　　第三十九条医师定期考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月接受培训；培训期满，再次考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对接受培训后，考核仍不合格的医师，由卫生行政部门注销注册，收回《医师执业证书》。

　　考核不合格医师的培训和继续医学教育由辖区内医师执业注册管理部门组织实施。

　　第四十条医师定期考核结果应当与绩效工资制度相衔接。

　　第八章监督管理

　　第四十一条医疗、预防、保健机构弄虚作假，不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。

　　第四十二条考核机构有卫生部规定下列情形之一的：

　　（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；

　　（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；

　　（三）在考核过程中显失公平的；

　　（四）考核人员索要或者收受被考核者或其所在机构财物的；

　　（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查审核的；

　　及有下列情形之一的：

　　（一）经卫生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的；

　　（二）按照《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》要求，年度记分累计≥12分的；

　　按照《医师定期考核管理办法》第二十九条执行。

　　第四十三条卫生行政部门工作人员、考核机构工作人员和医疗、预防、保健机构工作人员违反《医师定期考核管理办法》或本细则有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十四条被考核人以欺骗等不正当手段取得合格考核结果的，该考核周期为不合格，并采取一般考核程序进行定期考核三个周期。

　　第九章附则

　　第四十五条本细则自2011年1月1日起实施。

　　转发卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作通知的通知（苏卫办医〔2010〕91号）

　　发布时间：2010-7-23作者：江苏省卫…

　　省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设

　　推进同级医疗机构检查结果互认工作通知的通知

　　苏卫办医〔2010〕91号

　　各市卫生局、厅直属有关医院、省医院协会：

　　为加强医疗质量控制中心建设，推进同级医疗机构检查结果互认，促进医疗质量管理与医疗技术水平的提高，减轻患者负担，现将《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号，以下简称《通知》）转发给你们，并结合我省实际提出如下要求，请一并贯彻执行。

　　一、执行《江苏省医疗质量控制中心管理规定》，建立健全质控网络。根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，在总结我省多年医疗质量控制工作经验的基础上，我厅修订下发了《江苏省医疗质量控制中心管理规定》（苏卫医〔2010〕49号，以下简称《规定》）。各级卫生行政部门要按照卫生部和我厅《规定》要求，加快各级质控中心建设步伐，力争在2012年底前，在全省逐步建立以卫生行政部门为主导、各级专业医疗质量控制中心为平台、院内医疗质量控制组织为主体的医疗质量控制组织网络体系，其中省、市两级医疗质量控制中心要涵盖所有二级诊疗科目，全面开展医疗质量控制工作。各级医疗质量控制中心要切实履行职责，加强对医疗质量控制对象的监测、指导，实施医疗质量全程动态控制与管理；医疗质量控制中心单位要全力支持中心工作，协助各级卫生行政部门督促其完成医疗质量控制管理各项任务；各医疗机构要自觉接受医疗质量控制中心的管理与监督，对医疗质量控制中心反馈的信息分析结果，要举一反三，查找原因，及时纠偏和整改。省医院协会要加强对省级医疗质量控制中心的管理与指导，落实监督考核制度，不断提高医疗质量控制工作水平。

　　二、进一步推进同级医疗机构间检查结果互认工作。各级卫生行政部门、医疗机构要认真贯彻落实我厅《关于下发〈关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见〉的通知》（苏卫医〔2006〕45号，以下简称《指导意见》），按照《指导意见》所确定的互认原则、互认内容、互认机构范围以及互认工作要求，积极开展互认工作。各级卫生行政部门要在确保医疗质量和安全的前提下，科学、合理地确定互认项目，加强对所辖医疗机构医学检验、医学影像检查的医疗质量控制，定期或不定期地进行检查或抽查，推动医疗机构间医学检验、检查结果互认。各医疗机构要加强对检查结果互认工作的组织领导，加强医学检验、检查的质量管理与控制，落实检验、检查结果互认，切实减轻患者的负担。

　　三、各级卫生行政部门、医疗机构在工作中要认真总结医疗质量控制、医学检验和检查结果互认工作的做法、经验和成效，及时上报工作信息。请各市卫生行政部门将开展医疗机构间检查结果互认工作开展情况（包括互认项目内容、互认机构范围、减少检查的人次、为患者节省的医疗费用等）于2010年11月10日前报我厅医政处。

　　联系人：仇晓明，程福珍；联系电话：025-83620546，83620812；传真：025-83620810；邮箱：yzc@jswst.gov.cn

　　二○一○年七月二十三日

　　抄送：无锡市医管中心、中大医院、江大附院、省口腔医院。