口腔医学知识

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初诊病史

  (1)主诉:为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简,但应包括时间、性质、部位及程度,但对某些疾病,例如要求行整复术者则不一定强求以上形式,直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉,应记录其最主要者,其他次要的主诉,可以选择性地简单记述。

  (2)病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。

  (3)体格检查:以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病,应做必要的体检,如心脏听诊、血压测量等,并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。

  (4)实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果医-学教育网搜集整理,以资比较或引用。

  (5)诊断:应按主次排列,力求完整全面,要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。

  (6)处理意见:包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目(及其理由);②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径);③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。

  (7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名,以示负责。

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