护理理论

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麻醉后护理

  1.一般护理

  (1)体位:常规去枕平卧6~8小时。

  (2)生命体征:密切监测血压、脉搏、呼吸,防止麻醉后并发症的发生。

  (3)保持呼吸道通畅:因全麻后即使病人清醒,残留的药物对机体的影响仍将持续一段时间,因此在药物未完全代谢之前,随时可出现循环、呼吸等方面的异常,特别是苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏液堵塞、呕吐物窒息等,引起呼吸道梗阻。各种呼吸道梗阻均需紧急处理。

  (4)防止意外发生:病人苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉,应加以保护,必要时加以约束,防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管,造成意外。

  2.常见并发症的防治及护理

  (1)呼吸系统:占麻醉总并发症的70%.常见的有:

  1)呼吸暂停:多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者,尤其使用硫喷妥纳、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者;也见于全身麻醉者苏醒拔管后,系因苏醒不完全,麻醉药、肌松药及镇痛、镇静药的残余作用以致发生于手术刺激结束后呼吸暂停(伤害性刺激本身具有呼吸兴奋作用)。临床表现为胸腹部无呼吸动作,发绀。一旦发生,务必立即施行人工呼吸,必要时可在肌松药辅助下气管内插管行人工呼吸。预防:麻醉中加强监测,备好各项急救物品,如口、鼻咽通气道、喉罩、气管插管用具及麻醉机或简易呼吸器、氧气等;麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。

  2)上呼吸道梗阻:见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”,人工呼吸时呼吸囊阻力大,无胸廓起伏,短期内可致死。务必预防在先。一旦发生则应立即处理:置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠致梗阻者托起下颌,喉痉挛或反流物所致者,注射肌松药同时行气管内插管。

  3)急性支气管痉挛:好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者,气管内导管插入过深致反复刺激隆突,或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大,两肺下叶或全肺布满哮鸣音,重者气道压异常增高可>3.92kPa(40cmH2O)。处理:在保证循环稳定的情况下,快速加深麻醉,松弛支气管平滑肌;经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、糖皮质激素、平喘气雾剂等。预防:避免使用易诱发支气管痉挛的药物如吗啡、箭毒、阿曲库铵等;选用较细的气管导管及避免插管过深,或在插管后经气管导管注入利多卡因,均有良好的预防和治疗作用。

  4)肺不张:多见于胸腔及上腹部术后病人。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致,也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。病人表现为持续性低氧血症;听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以至完全消失,X线检查可见肺影缩小。治疗:在完善镇痛的基础上,作深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞,可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液。预防:术前禁烟2~3周,医.学教育网搜集整理避免支气管插管,术后有效镇痛,鼓励病人咳痰和深呼吸。

  5)肺梗死:多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状;往往是深静脉血栓阻塞于肺动脉所致。抢救极为困难,应及时开胸心脏按压、并行肺动脉切开取栓。预防:对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人,术前口服阿司匹林;麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。

  6)肺脂肪栓塞:多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪,使大量脂肪滴入血,导致肺微血管广泛阻塞,造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降,以至心搏停止等。抢救以循环、呼吸支持和纠正低氧血症为主。麻醉后适当扩容和血液稀释有助于预防。

  (2)循环系统:

  1)高血压:是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外,多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录,医.学教育网搜集整理当病人血压>140/90mmHg时,即应处理;包括加深麻醉,应用降压药和其他心血管药物。预防:由于高血压病人长期服用血管收缩、利尿药及麻醉后血管扩张,多数病人为相对循环血量不足,故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。

  2)低血压:以往血压正常者以麻醉中血压<80/50mmHg、有高血压史者以血压下降超过术前血压的30%为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因,包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血,以及术中长时间容量补充不足或不及时等。长时间低血压可致心、脑及其他重要脏器的低灌注,并发代谢性酸中毒等。应根据手术刺激强度,调整麻醉状态;根据失血量,快速输注晶体和胶体液,酌情输血。血压急剧下降者,快速输血、输液仍不足以纠正低血压时,应及时使用升压药。预防:施行全麻前后应给予一定量的容量负荷,并采用联合诱导、复合麻醉,避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。

  3)室性心律失常:也可因麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性期前收缩以及室颤者,应予药物治疗同时电击除颤。预防:术前纠正电解质紊乱,特别是严重低钾者;麻醉诱导气管插管过程中,注意维持血流动力学平稳,避免插管操作所致心血管反应引起的心肌负荷过度;对术前有偶发或频发室性期前收缩者,可于诱导同时静脉注射利多卡因1mg/kg;麻醉中避免缺氧、过度通气或通气不足。

  4)心搏停止:是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症,如未及时发现和处理,均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防:严格遵守操作流程,杜绝因差错而引起的意外;严密监测,建立预警概念。

  (3)术后恶心、呕吐:为最常见的并发症,发生率自26%~70%不等。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。全麻术后发生的恶心、呕吐,可用昂丹司琼、甲氧氯普胺或丙泊酚治疗。预防:术前经肌肉或静脉注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司琼、咪唑地西泮等均有一定效果。

  (4)术后苏醒延迟与躁动:苏醒期躁动多与苏醒不完全和镇痛不足有关。治疗:使用异丙酚1~1.5mg/kg使病人意识消失,自主呼吸受抑,改用呼吸机高流量氧洗出吸入麻醉药;对躁动者可在应用异丙酚的同时,给予芬太尼O.05mg或其他镇痛药。预防:正确施行苏醒期操作,并于拔管前应用肌松药拮抗剂,补充镇痛药及避免低体温。

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