全科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第14期
问题索引：
一、【问题】慢性阻塞性肺疾病的诊断标准是什么？
二、【问题】肺癌肿瘤局部扩展引起的症状和体征有哪些？
三、【问题】急性胃炎的发病机制是什么？
四、【问题】急性胰腺炎的临床表现有哪些？
具体解答：
一、【问题】慢性阻塞性肺疾病的诊断标准是什么？
【解答】诊断标准：根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征等资料，临床可以高度怀疑COPD，明确诊断依赖于肺功能检查证实有不完全可逆的气道阻塞和气流受限，这是 COPD诊断的必备条件。同时，要排除其他已知病因气流受限的疾病。肺功能检查吸入支气 管扩张剂后FEV1/FVC ＜70%，同时FEV1 ＜80%预计值，可确定不完全可逆性气流受限，明确诊断为COPD，对于FEV1/FVC ＜70%，同时FEV1 ＞80%预计值者，可诊断为轻度COPD。少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC ＜70%，同时FEV1占预计值低于正常值下限，在除外其他疾病后，可诊断为COPD。
二、【问题】消化性溃疡的并发症有哪些？
【解答】出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症，极少部分胃溃疡发生癌变。
（1）上消化道出血：上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，约占10%?20%；也是上消化道出血最常见的原因，约占50%。表现为呕血和（或）黑便。
（2）穿孔：急性穿孔多发生于十二指肠前壁，而引起急性腹膜炎。后壁穿孔与邻近组织或 器官发生粘连而引起局限性腹膜炎。
（3）幽门梗阻：溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而导致暂时性梗阻。慢 性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。典型症状是呕吐，大量呕吐后症状可暂时缓解，呕吐物 呈发酵酸性宿食，重则可有失水和低氯低钾性碱中毒。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。
（4）癌变：GU癌变率小于1%，DU则容易癌变。胃角溃疡最易癌变。
三、【问题】慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎的区别？
【解答】
慢性胃炎有慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种，二者临床表现极为相似，故区分慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎要结合相关辅助检查，尤以胃镜和胃粘膜活检为重要。二者主要区别如下：
（1）胃粘膜活检：慢性浅表性胃炎的基本病变是上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有膜内炎性细胞的浸润，亦偶可见到表面上皮及小凹上皮肠化生。本病的炎性病变主要累及胃粘膜浅层，有时也可累及深层。国内病理专业组讨论规定，按炎症细胞浸润深浅度，浅表性胃炎可分为轻、中、重三级。胃粘膜自表面至深部分成三等分，细胞浸润仅累及表浅1/3者为轻度，累及2/3以内者为中度，超过2/3者为重度。无论炎性病变轻重如何，浅表性胃炎的胃腺体（贲门腺、胃底腺、幽门腺）始终正常，没有破坏或数目减少。浅表性胃炎进一步发展，其固有腺因炎症破坏而减少，可转化成萎缩性胃炎。
慢性萎缩性胃炎，是以胃粘膜固有腺萎缩（数量减少、功能减低）为其突出病变，常伴有肠上皮化生及炎性反应。按影响固有腺的程度，将慢性萎缩性胃炎分为轻度、中度及重度三级。胃的固有腺（在胃窦部为幽门腺、胃底部为胃底腺、在贲门为贲门腺）减少1/3者为轻度，减少1/3～2/3者为中度，减少2/3以上者为重度。
（2）胃镜检查：慢性浅表性胃炎在胃镜下的表现主要有：①胃粘膜充血、水肿，充血区和水肿区可交叉存在，形成红白相间，并以充血的红色为主；②胃粘膜表面附着粘稠的灰白色或淡黄色粘液斑；③胃粘膜有出血点；④有时粘膜上可看到小的糜烂。
慢性萎缩性胃炎在胃镜下的表现是：①胃粘膜颜色变淡，呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布；②粘膜下血管显著。萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘膜的蓝色树枝状较大静脉；③粘膜皱襞细小甚至消失；④当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状；⑤萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。
四、【问题】急性胰腺炎的临床表现有哪些？
【解答】1. 症状
（1）中上腹部疼痛，弯腰抱膝位可减轻疼痛，为本病的主要表现，多呈突然发作。
（2）恶心、呕吐：呕吐为反射性，也可能由肠道胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。呕吐后 腹痛无缓解。
（3）发热：一般为中度以上发热，持续3?5天。
（4）休克：由急性周围循环衰竭有效循环血容量不足引起。
（5）水电解质及酸碱平衡失调：脱水、呕吐致代谢性碱中毒。重症休克可有代谢性酸中毒。
2.体征 急性水肿型胰腺炎腹部体征较轻。急性重症胰腺炎体征明显。主要体征：
（1）上腹压痛，重症胰腺炎并有肌紧张和反跳痛。
（2）黄疸，常为暂时梗阻性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。
（3）卡伦征，脐周皮肤青紫。
（4）格雷特诺征，两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。
（5）急性腹膜炎体征。
（6）麻痹性肠梗阻体征。
（7）腹腔积液和胸腔积液，多呈血性或紫褐色，其中淀粉酶含量异常增高。
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