护士连续注册审核表
2015-12-25 11:19 来源：医学教育网
护士连续注册审核表：
1.申请人情况：
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | ||||
| 身份证号 | ||||||
| 毕业学校 | ||||||
| 所学专业 | 学 制 | |||||
| 学 历 | 学 位 | 健康状况 | ||||
| 毕业时间 | 年 月 日 | 护士执业证书编号 | ||||
| 专业学习经历 |
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2.申请人工作单位及工作详情：
| 工作单位名称 | |||
| 单位登记号 | |||
| 行政区划 | 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区） | ||
| 邮政编码 | 单位电话 | ||
| 工作科室 | 技术职称 | ||
| 工作类别 | 职务 | ||
| 参加工作时间 | 年 月 日 | ||
3.申请人签名填报 日期： 年 月 日
4.申请人工作单位意见（由工作单位填写）
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 |
单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
5.注册机关意见（由注册机关填写）
| 准予延续注册□ 不准予延续注册□ |
| 不准予延续注册理由： |
| 注册机关盖章 |
| 填写日期 年 月 日 |
护士延续注册所需材料
| 序号 | 材料名称 | 材料形式 | 份数 | 备注 | ||
| 1 | 护士延续注册申请审核表1份 | 原件 | 1 | 集体注册单位需提交集体审批表和汇总表 | ||
| 2 | 申请人的《护士执业证书》 | 原件 | 1 | |||
| 3 | 身份证复印件1份 | 1 | 验原件 | |||
| 4 | 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明 | 原件 | 1 | |||
保 证 书 申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法医|学教育网整理。如有不实处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签名）： 年 月 日 |
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