护士病例报告
2015-11-04 10:55 来源：医学教育网
护士病例报告：
目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规医学|教育网|搜集整理，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。
病例汇报：患者，张满德，男性74岁。主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19：00在家属的陪同下入院。
入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip‘s 分级）。
入院查体：T36.9℃，P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音医学|教育网|搜集整理。
心肌酶谱显示：CK 156U/L，CK-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml.ECG示：V1～V4 S-T段抬高，T波高尖。有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。诺顿评分17分。入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。于入院当日20：00即行CAG+PCI术，21：30完成手术后顺利返到病房。术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重度狭窄），于前降支安放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检测，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。于8月3日上午11：00拔除右下肢动脉鞘管。当日22：30时体温由22：00的37℃上升到37.9℃，经温水擦浴后，23：00复测体温为37℃。鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。
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