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一、护理部会议制度

（一）全院护士大会：由护理部组织，每年1次，总结年度护理工作完成情况，布置下一步工作计划。

（二）护士长会议：由护理部组织，每月一次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，提出改进措施，布置下月工作重点。

（三）质量管理委员会工作会议：由护理部组织，每月一次，分析护理质量存在问题，持续质量改进。

（四）护理部工作会议：每周一次，小结本周工作，制定下周工作重点。

二、护理质量管理委员会工作制度

（一）护理质量管理委员会在主管院长和护理部主任直接领导下进行工作。

（二）及时传达上级有关文件或通知。

（三）护理质量管理委员会每月召开一次工作会议，分析护理质量现状，提出改进措施，确保护理质量持续改进。总结一个月的工作，并对下月工作进行安排。

（四）护理质量管理委员会以定期、不定期的方式对各科室护理质量进行督查。

（五）每月在护士长会议上，通报质控结果，部署下月质控工作重点。

三、护理查房、会诊、病例讨论制度

（一）护理查房制度

1.护理部查房：由护理部组织，每月1次，检查各病区护理工作完成情况及规章制度的执行情况，实际解决病区护理管理问题。

2.科室查房：科护士长每月组织一次护理业务查房，实行各科依次组织；科室每月组织二次护理业务查房。专人负责，积极准备资料，有记录。

3.教学查房：每月1次，针对典型病例的护理问题进行讨论分析，并记录。

4.一般情况下除值班人员外，护理人员均参加。

（二）会诊制度

1.科内会诊，凡遇复杂护理问题，由负责护士或护士长提出，科内组织护理会诊，有记录。

2.科间会诊，遇疑难重危病症，立即申请相应科室会诊，由护士长或主管护士及以上职称者写会诊申请单。被请科室，必须随叫随到。派有经验的主管护师及以上职称者会诊，填写会诊记录。

3.院内会诊，由科护士长或护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。

4.会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最后主持人进行总结。

（三）病例讨论制度

1.凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术时，要进行病例讨论。

2.专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。

3.主持人要进行最后总结。

4.护士长要参加医疗病例讨论。

四、护士长行政夜查房制度

（一）由科、病区护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。在夜查房期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。

（二）按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。

（三）做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。

（四）值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，医学`教育网搜集整理次日上班时向护理部提交值班记录，并做口头汇报。

（五）将护士长夜间行政查房结果作为年终考核、评优参考。

五、护理安全管理制度

（一）严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。

（二）严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学，严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不谈论与工作无关的事情。

（三）认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病情变化。交接班做到口头、书面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，对工作未完成或工作质量未达标准者做到六不交接。

（四）认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查八对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次大查对，每次查对后均要及时记录。

（五）严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对药物后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。

（六）进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签字后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。

（七）使用氧气严格执行操作规程，做好用氧四防，氧气桶空、满分别放置，中心吸氧管道及吸氧装置要注意有无漏气，发现异常及时汇报处理。

（八）认真执行药品管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全，不过期，不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。

（九）抢救仪器物品应专人管理，做到定位放置，定人管理，定期检查及时维护，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。

（十）手术病人做到术前到病房接病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。

（十一）供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。

（十二）凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。

六、重点科室护理监管制度

（一）重点科室包括：ICU、急诊科、手术室、供应室。

（二）根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。

（三）科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。

（四）护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查，每月一次，并将结果上报护理部。

（五）护理部加强对上述科室的重点监控，每月不定期检查一次，发现问题限期整改。

（六）科室根据质控组及护理部的检查结果，制定改进措施，并组织实施落实。

七、重点环节护理管理制度

（一）重点环节包括以下内容：

1.重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。

2.重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3.重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。

4.重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。

（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。

（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。

（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。

（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

八、护理质量缺陷管理制度

护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。

（一）各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。

（二）发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。

（三）当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24～48小时内上报护理部，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。

（四）发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

（五）缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

（六）发生护理质量缺陷的病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。

（七）护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。

九、护理投诉管理制度

（一）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，以及患者自身原因，引起对护理工作的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（二）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚，做好投诉记录。

（三）接待人员要做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

（四）护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

（五）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知相关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出科室处理意见及整改措施。

（六）投诉核实后，护理部与相关部门根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

十、护理异常信息的报告及处理制度

（一）护理异常信息包括：

1.患者/家属异常信息：患者住院期间出现的输液反应、输血反应、空气栓塞、化疗药外渗、执行医嘱错误、导管脱落、跌倒、坠床、烫伤、误吸、难免性压疮、院内压疮、自杀倾向、猝死、外出不归、精神症状、重患无陪护、患者家属院内意外伤害、各种原因导致的护理纠纷等。

2.病房管理异常信息：重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗、严重影响患者身心健康的环境、人员及工作问题、突然停水、泛水、停电、失窃、遭遇暴徒、火灾、地震、病房化学药剂/有毒气体泄漏、其他突发事件等。

（二）发现患者/家属出现上述异常情况时，应立即组织相关人员，对出现的问题给予积极有效的处理，同时报告主管领导，填写护理异常信息报告单，上报护理部。

（三）护理部组织相关人员进行讨论，根据异常信息的性质及对患者的影响程度，综合分析，提出处理意见，并指导、督促、评价科室的落实情况，达到护理质量的持续改进。

（五）发现病房管理异常信息时，将问题的发生及解决情况及时向院内有关部门提交书面报告。

十一、护理人员排班制度

（一）排班要体现公平、效率、结构合理、满足需求的原则。

（二）排班要遵循一定的规律，根据护理工作的实际情况实行弹性排班方式，以满足患者需求，保证护理工作的正常进行。

（三）各病房实行二班制，有条件的病房应实行“三八”班轮流制。

（四）明确各班次工作职责，保证各项工作有序交接，无纰漏。

（五）排班应均衡各班工作量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

（六）遇有紧急情况，护士长可根据需要进行调配。

十二、护理人员培训、考核制度

（一）培训对象为全体护理人员。护理部、科、病区共同组织，以自学为主，集体授课为辅。科室制定学习计划，根据护理人员特点进行分层培训。

（二）护理部每2个月对全院护理人员进行新知识、新业务及新方法的培训。

（三）病房护理人员的培训由护士长根据不同职称的护理人员结合三基三严的有关内容进行培训。

（四）要求培训的护理人员按时参加并做好记录。

（五）定期组织护理人员进行三基三严考核，成绩登记入档，原始资料保存、备查。

1.护理部每年组织护理基础理论考核，参加考核人员占全院护理人员的50-100%，；每月考核护理技能一项，参加考核人员占全院护理人员的25-50%。

2.科护士长每半年组织基础理论考核一次，成绩上报护理部。

3.科室护士长每个月组织考核护理基础理论或基本技能一次。

（六）护理部有目的地选派护士外出进修、学习及参加培训，并向全院护士汇报或讲座。

十三、护理新进人员管理制度

（一）护理新进人员范围：

1.新护士（工作一年以内）；

2.护理专业实习生（中专、大专、本科、研究生）；

3.进修护士。

（二）工作要求：

1.对于护理新进人员的管理，病房必须由专门人员负责，并指定专人带教。

2.带教人员应加强对新进人员专科业务的指导和培训，带领她们完成各项护理工作。

3.护理新进人员不得独立从事临床护理工作，不得执行医嘱、签字及独立值班。

4.新进人员应严格遵守医院及科室的各项工作制度和操作规程，尊重和服从带教老师及护士长。

5.因新进人员擅自进行护理操作，或违反各项工作制度及操作规程而造成的后果，由本人承担主要责任。

十四、新护士培训制度

（一）护理部对新毕业的护理人员进行基本课程的岗前培训，时间为一周。内容包括：护理规章制度、操作规程、护理人员的素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。

（二）岗前培训后写出个人心得体会。

（三）新护士见习期间（时间为一年），护理部及病房护士长对新生给予延续性培训。内容包括：基础护理及专科护理技术操作、护理程序的应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药物的保管及应用、病房各项工作程序及要求、核对医嘱的方法、急救流程的示范、急救仪器的使用等。

（四）见习期满，护理部组织理论考试，科护士长及病房护士长对新护士进行综合评估，合格并获取执业证书后方能转为执业护士。

（五）对培训后仍不能承担临床护理工作的新毕业护士，按院内有关规定执行。