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放射性颌骨骨髓炎的治疗方法

放射性颌骨骨髓炎的治疗方法:

放射性颌骨骨髓炎应以预防为主。放射治疗要掌握适证、剂量和防护。放疗前应适当治疗病灶牙,拔除残根、残冠,去除金属充填物,结牙,消除感染源;保持口腔卫生;放疗后3年内避免拔牙和其他损伤。

放射性骨髓炎与化脓性骨髓炎不同,虽已形成死骨,却并无明显界限,而且呈进行性发展。因此,治疗应考虑全身及局部两方面。

全身治疗

应用抗菌药物以控制感染。给药周期较长,一般持续1~3个月,症状缓解后可停药。若有急性发作应再次用药。本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂。增强营养,必要时给予输血、高压氧等治疗,以加速死骨的分离。

局部治疗

放射性骨坏死的死骨分离缓慢,但死骨块往往穿破口腔黏膜或面颈部皮肤而裸露,并有不同程度的溢脓。

(1)放射性骨髓炎的死骨未分离前,为了防止感染扩散,每天应进行创腔冲洗,更换敷料;对已露出的死骨,可用骨钳分次咬除,以减轻对局部软组织的刺激。

(2)外科手术方法适用于已分离后的死骨,予以摘除,原则对正常骨质不应涉及,以免造成新的骨坏死,故手术多在局麻下进行,切口适当超过瘘口,以可摘除死骨为度,对残腔稍加搔刮,去除炎性肉芽组织后,留置引流,待其自行愈合。对已经确诊为放射性骨髓炎的病例,死骨虽未分离,但结合照射野范围、临床检查及X线摄片资料,初步确定病变部位后,在健康骨质内施行死骨切除术,可达到预防病变扩大,缩短病程的效果。遗留的组织缺损,可行血管化组织移植或待二期整复。但对切除术,应持慎重态度,必须在对病变范围充分了解的前提下进行,这样不致造成过多正常骨的切除或病变骨的残留。对于放射线损伤的口腔黏膜与皮肤,根据局部具体情况,在切除颌骨的同时一并切除,以免术后创口不愈合。

非手术治疗

注意保持口腔卫生。局部伤口冲洗、外敷。不少文献介绍用2%羟甲纤维素、氧化化锌、过氧化化氢,调成糊剂外敷。

剧烈疼痛为临床的主要表现之一,故控制疼痛为一重要治疗环节。由于病程长,在不能长期使用镇痛剂时,可考虑以无水酒精做神经干注射。

抗生素是过去常用以治疗ORNJ的主要方法,随着新观点的出现,抗生素治疗是否必要,已发生争论。Marx等认为,全身或局部应用抗生素均非必需。也因组织的血运障碍,抗生素不能进入病变区发挥功能。故多主张在急性继发性感染时,可以抗生素预防感染扩散。

如照射区包括涎腺,则其功能受损,病人出现口干症状,应对症治疗。最简单方法是口内含水或其他与唾液相似液体。

对高压氧治疗的意见不一,但根据适应证用之为辅助治疗手段,有一定价值。Marx将放疗后需拔牙病人随机分为两组,一组用青霉素,一组用高压氧,预防ORNJ的发生。以拔牙后6个月牙槽窝骨外露为ORNJ的诊断指标。结果,ORNJ在青霉素组的发生率为29.9%,而高压氧组为5.4%.证明高压氧有预防作用。但不能使放射性损害已变性坏死的组织逆转。

手术治疗

有持保守态度的,即等待死骨完全分离后行死骨切除,然而病程迁延,病人痛苦。故近年来主张积极的外科手术者增多。主要适应证为,剧烈疼痛,口腔或皮肤瘘管形成,大面积骨暴露,病理性骨折等。主张从口内做节段性或半侧颌骨切除。因放射性损害皮肤创口不易愈合,且切断颌外动脉影响血运。

手术切除较困难的问题是决定切除的范围。病变范围的确定始终是ORNJ的一个困难问题,故多数人强调在正常组织内切除。有人提出,如骨断面有活跃的出血,可作为判断正常骨的标准。

软组织的手术范围应包括全部溃疡坏死组织和放射性瘢痕。但因病损常深达神经血管等重要结构,有时不可能彻底清创。

术后的缺损修复目前已不是难题,但因不能确定切除范围,修复有时不能保证在正常创面进行,不免产生一些并发症。

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