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护理病程记录

护理病程记录

姓名 寇 某 科别: 内 床号:13 住院号 179872

日期  时间  护 理 记 录    
9-13  30
11
am 
病人由家属扶行入院,给病人介绍病房环境,并将病人带到病床旁。病人喘息较重,将床头抬高,给予持续低流量吸氧2升/分,并通知医生,对病人及家属进行探视制度、饮食制度、物品管理制度、陪住制度、住院须知、作息时间等介绍,希望得到配合。由于喘息病人食欲较差,故须协助病人进食,加强基础护理。治疗上根据医嘱给予抗炎、平喘对症处理。  赵× 
   3pm  与病人进行简单的交谈,了解病人的既往生活习惯,饮食状况,病史家庭情况等,制定护理计划  赵× 
   30
3pm 
病人突然气喘,带有哮喘音,不能平卧,大汗,紫绀,恶心呕吐。即刻通知医生,并守侯在病人身边,清理呕吐物,安慰病人不要过于紧张。根据医嘱停止青霉素静脉滴注,给予静脉滴氢化考的松200mg,肌注喘定0.25g,静推氟美松5mg,舒喘灵气雾剂喷雾一次。2小时后症状缓解。  赵× 
9-14  9am  晨间护理询问病人病情,病人主诉昨夜睡眠较差,只睡了2-3小时,不能平卧,对病人进行健康教育,静脉输液。  赵× 
   30
9
am 
病人再次突发气喘,大汗、紫绀,端坐位,呼吸困难伴哮鸣音。即刻通知医生,停止青霉素静脉滴注,给予氢化考的松200mg静滴,肌注喘定0.5g静推氟美松5mg,并保持病室的安静,半小时后症状缓解,哮喘再次发作,均与输入青霉素有关,建议是否停止青霉素治疗。  赵× 
   3pm  与病人交谈,了解病人的应付能力,给予安慰,并指导病人进行缩唇腹式呼吸,给病人洗脸、洗脚、修剪指甲,做好生活护理。  赵× 
9-15  10am  病人精神好,坐位,主诉夜间睡眠较好,无喘息,自我感觉好。与病人交谈,了解病人心理状态,交谈中得知病人对其子女不太满意,不能常来探望,有时感到很生气。劝慰病人子女已成家,有孩子需要照顾,工作繁重、要多体谅,并为病人做饮食指导,嘱其每日坚持多吃一些粗纤维的蔬菜及水果,适当活动防止便秘。  赵× 
9-16  10am  病人精神好,主诉近日来喘息减轻,无胸闷症状。  赵× 
   3pm  协助病人活动,进行简单的自我护理指导,增强病人战胜疾病的信心  赵× 
9-18  2pm  病人一般情况良好,无不适主诉,食欲好,可平卧,呼吸平稳,语言连贯。病人主诉近日发现有手抖现象,向病人解释是舒喘灵的副作用,停药后会逐渐好转。  赵× 
9-20  3pm  晚间护理,病人已能进行生活自理,心情开朗,对护理工作表示满意,告诉病人根据气温变化增减衣服,平日要注意锻炼身体。  赵× 
9-23  2pm  病人病情平稳,明日出院,对病人进行出院指导。  赵× 

护理小结

通过对此病人的护理,制订了护理计划,并做具体的实施,病人能够理解并积极配合,取得了一定效果。

通过护理此病人,我认为在护理工作中应吸取经验教训是:对于每一位病人的药物治疗副作用、疗效观察是非常必要的。另外,做好病人的心理护理,消除病人心理上的不利因素是非常重要的。

出院指导

1.出院后遵医嘱按时服药,定时复查。

2.平日生活规律,注意气侯变化,避免着凉感冒。

3.适当加强营养,增强体质,提高机体抵抗力。

4.注意休息,避免劳累。

5.保持心情舒畅,消除恐惧心理。

责任护士:赵

护士长:张

96年9月23日

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