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医学心理

第01讲　医学心理学概述、心理健康的概念与标准、心理应激的应对、心身疾病

一、概述

二、心理健康的概念与标准

三、心理应激的应对

四、心身疾病

五、心理干预的基本方法

六、医患沟通

第一节　概述

一、医学心理学的概念

医学心理学是心理学与医学相结合的交叉学科，是心理学在医学领域中的应用。它是研究心理因素在人体健康以及疾病的发生、发展、诊断、治疗、预防与护理中的作用的一门学科。医学心理学在性质上是一门在心理学及医学领域的交叉学科。我国在学科门类上将其列入应用心理学。

二、医学模式的转化

人类对健康需求的不断变化与提高，使得医学模式不断发展和完善。医学模式在历史上经历了神灵主义模式、自然哲学模式、生物医学模式和生物-心理-社会医学模式四种医学模式阶段，其主要的区别在于对心身关系的认识不同。

（一）神灵主义医学模式

大约形成于1万年以前的原始社会。由于当时的生产力水平极为低下，人们对健康和疾病的理解是超自然的，相信“万物有灵”，认为人类的生命和健康由神灵所主宰，疾病和灾祸是天谴神罚。因此，当时治疗疾病的方法是祈求神灵和巫医、巫术。随着生产力水平的提高，这种模式虽然已经失去存在的意义，但在我国一些偏远地区和某些文化群体中还可见到它的遗迹。

（二）自然哲学医学模式

大约在3000年前后开始出现。例如，我国中医学就是在这一阶段发展起来。中医著作中有关“天人合一”“天人相应”的观点，正是这一模式的反映。在古希腊，医学之父希波克拉底（Hippocrates）指出：“治病先治人”“一是语言，二是药物”的治疗观，也是自然哲学医学模式的观点。这些观点至今仍有一定的指导意义。

（三）生物医学模式

从15世纪文艺复兴以后，西方医学开始摆脱宗教的禁锢，哈维（Harvey）等人提出的血液循环学说，把医学推向了一个新的时期，这就是以生物躯体为中心的医学整体观的时期。人们已经采用杀菌灭虫、预防接种和抗菌药物等手段，取得了人类卫生革命的胜利，也使得医生的地位在许多国家有了迅速的提高。随着医学科学的发展，逐渐暴露出生物医学的片面性，即忽略了人体具有整体性和社会性的特点。

（四）生物-心理-社会医学模式

随着医学科学的发展和防治手段的进步与提高，疾病谱和死亡谱发生了根本的变化。人们的不良生活方式、行为、心理、社会和环境因素成为健康的主要危害因素。1977年美国医生恩格尔在美国《科学》杂志上撰文《需要新的医学模式》，批评了生物医学模式的“还原论”和“心身二元论”，提出了生物-心理-社会医学模式的观点。中国有些专家学者又提出了“整体医学模式”，这是对医学发展更新的观点。

三、医学心理学的基本观点

我国医学心理学工作者根据多年的工作实践和科学研究，并引进最新自然科学的思想和概念，已经对人在健康和疾病的若干关系问题上建立起自己的理论体系。概括起来，大致有6个基本观点。

（一）心身统一的观点

一个完整的个体应包括心、身两个部分，两者相互影响。对外界环境的刺激，心、身是作为一个整体来反应的。因此，在医学心理学的研究中，心、身或者说精神与躯体是相辅相成的。

（二）社会对个体影响的观点

一个完整的个体不仅是生物的人，而且是社会的人。人生活在特定的环境之内，生活在不同层次的人际关系网中，即人生活在一个多层次多等级的系统中。各层次之间既有纵向的相互作用，又有横向的相互影响。因此，在医学心理学的研究中，不能忽视社会对个体的影响。

（三）认知评价的观点

心理社会因素能否影响健康或导致疾病，这不完全取决于该因素的性质和意义，还取决于个体对外界刺激怎样认知和评价，有时后者占主导地位。也就是说，在相当程度上，认知评价可能决定是否发生疾病以及疾病的预后。

（四）主动适应与调节的观点

个体在成长发育过程中，逐渐对外界事物形成了一个特定的反应模式，构成了相对稳定的个性特点。这些模式和特点使个体在与周围的人和事的交往中，保持着动态平衡。其中心理的主动适应和调节是使个体行为与外界保持相对和谐一致的主要因素，是个体保持健康和抵御疾病的重要力量。

（五）情绪因素作用的观点

情绪与健康有着十分密切的关系。良好的情绪是健康的基础，不良的情绪是构成疾病的原因之一。因此，在医学心理学的研究中，情绪的变化是不可忽视的因素。

（六）人格特征作用的观点

面对同样的社会应激，有的人得病，难以适应；有的人则“游刃有余”，很快渡过“难关”。因为这种现象与人格特征有着十分密切的关系。对人格的研究使医学心理学更具特色。

第二节　心理健康的概念与标准

心理健康也称心理卫生，指以积极有益的教育和措施，维护和改进人们的心理状态，去适应当前和发展的社会环境。现代医学模式强调健康包括躯体健康与心理健康两方面。心理健康与躯体健康具有同等重要的地位，也就是说，人们不仅要注意饮食卫生、环境卫生及生理卫生以保证躯体健康，也必须注重心理卫生以确保精神健康。

一、心理健康的意义

01有助于心理疾病的防治

02有助于人们的心理健康发展

03有助于推动精神文明的建设

二、心理健康的标准

美国心理学家马斯洛（Maslow）：①有充分的适应能力；②充分了解自己，并对自己的能力作恰当的估计；③生活目标能切合实际；④与现实环境保持接触；⑤能保持人格的完整和谐；⑥有从经验中学习的能力；⑦能保持良好的人际关系；⑧适度的情绪发泄与控制；⑨在不违背集体意志的前提下，有限度地发挥个性；⑩在不违背社会规范的情况下，个人基本需求能恰当满足。

此外，我国的心理学家还从适应能力、耐受力、控制力、意识水平、社会交往能力、康复力、愉快胜于痛苦等方面阐述了心理健康的标准。

其中，以下五条标准值得重视：

1.智力正常

2.情绪良好

3.人际和谐

4.适应环境

5.人格完整

5.人格完整 心理健康的最终目标是使成人保持人格的完整，培养健全的人格。人格障碍是精神障碍中常见的形式。个体人格形成的标志是自我意识的确立和社会化。人格完整主要表现在：①人格的各个结构要求不存在明显的缺陷与偏差；②具有清醒的自我意识，不产生自我同一性混乱；③以积极进取的人生观作为人格的核心；④有相对完整统一的心理特征。

第三节　心理应激的应对

心理应激是指个体在“察觉”到环境刺激构成威胁或挑战、必须作出适应或应对时，出现的生理、心理及行为的适应性反应过程。应激的概念最初由加拿大心理学家塞里于1936年首次提出，认为应激是机体对伤害性刺激的非特异性防御反应。

一、应激源

（一）应激源是指引起应激反应的各种内外刺激因素。应激源是引起应激的原因，一般分类如下：

1.社会性应激源 指生活事件、日常困扰、重大变故和文化冲突等。

2.职业性应激源 指与工作有关的应激源。

3.环境性应激源 指各种特殊环境、理化和生物学刺激物。

4.心理性应激源 指挫折与心理冲突等。

（二）心理应激对健康的影响

心理应激对健康的影响既有积极意义，也会产生消极作用。

1.积极意义 提高在后来生活中的应对和适应能力

2.消极作用 可加重一个人已有的疾病，或造成疾病复发。

塞里用一般适应综合征描述生理反应过程，主要涉及神经-内分泌-免疫系统。

心理应激是通过神经内分泌免疫系统的生理机制进行人体的适应性调节的，心理的认知评价、社会支持的利用、人格特征和应对方式等在应激的发生与发展中起重要作用。生活事件对人有不同的意义和刺激强度，其刺激强度以生活事件单位（life change unit，LCU）为标志。当一个人所遇到的生活事件刺激过强、持续时间过久时，可引起疾病。

二、影响心理应激中介因素

中介因素或调节因素是指介于刺激和反应之间起中介和调节作用的因素。个体对应激源的反应方式和强度存在很大的个体差异。应激的心理反应的类型和强度取决于三类因素：应激源的强度、当事人本身的心身特点和环境因素。

三、心理应激的应对方法

应对应激的方法多种多样，其中比较常用的方法有：

1.消除、逃避或回避应激源。

2.调整对刺激事件的认知。

3.增加可控性和可预测性。

4.提高自身应对能力与应对经验。

5.采用自我防御机制。

6.学会放松和自我调节。

7.取得社会支持和安慰，利用各种有效的应对资源。

8.请心理治疗师帮助，必要时选用适当药物。

第四节　心身疾病

一、心身疾病的概念

心身疾病是指心理社会因素在疾病发生、发展、转归和防治过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。心身疾病分布于各个系统，种类甚多，范围很广，主要包括由情绪因素引起，以躯体症状为主要表现，受自主神经支配的系统与器官的疾病。常见的心身疾病有原发性高血压、冠心病、消化性溃疡、哮喘、功能失调性子宫出血、癌症等。

二、影响心身疾病的心理社会因素

1.社会文化因素 一般指人们的生活和工作环境与事件、人际关系、家庭状况、经济条件、职业、道德规范、行为准则、风俗习惯、宗教信仰、社会制度、社会地位、个体理想信念、世界观等。

2.情绪因素 个体在社会生活中总有一定的情绪反应，正性情绪和负性情绪是人类适应环境的正常心理反应，而情绪活动总伴有相应的生理、生化反应。

3.人格特征 “A型行为类型”、“C型行为类型”。

三、心身疾病的诊断要点

心身疾病的诊断上包括躯体诊断和心理诊断两方面，主要依据以下几方面的要点进行：

1.确定心理社会因素存在，其与患者的躯体症状有明确的时间关系。

2.躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化。

3.病情的加剧与缓解与情绪因素密切相关。

4.排除神经症或精神病。

第02讲　心理干预的基本方法、医患沟通

第五节　心理干预的基本方法

心理干预包括心理治疗、心理咨询等概念。心理治疗也称精神治疗，是以一定的理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用心理学的方法，影响或改变患者的认识、情绪及行为，调整个体与环境之间的平衡，从而达到治疗目的的一种方法。

心理咨询是给来访者以心理上的指导和帮助的过程。通过心理咨询与治疗，能够帮助来访者解决心理上的疑难问题，解脱心理上的苦恼，改善人际关系，提高应对各种事件的能力，从而促进其主动调节与适应环境能力的提高，促进身心健康的发展。

一、心理治疗的性质与适应证

1.性质 心理治疗要完成对人的思维、行为以及人格的改造与纠正，其治疗过程不同于传统的医学治疗。

（1）自主性：心理治疗的关键是帮助患者自己改变自己。在心理治疗过程中的医患关系不是传统意义上的关系，而是一种合作努力、伙伴或同盟的关系。患者从一开始就发挥主动的作用。通过治疗，患者变得越来越具有自主性和自我导向能力，对自己的情感和行为更负责任。

（2）学习性：心理治疗的过程就是一个学习的过程。心理治疗的一个基本假设就是个体的情感、认识以及行为都是个体过去生活经历的产物，它们是“学习”而来的。因此心理治疗需要具备三个条件：其一是患者自愿主动并且配合治疗，应有强烈的求助动机；其二是有一个可能提供转变的外环境，环境允许他的改变；其三是能克服学习的内部阻碍，这需要转变其防御机制，放弃其“面具”，与治疗师取得密切配合。

（3）实效性：心理治疗是一项有实效的工作，它是有效的，可以从许多实际的观察中发现，心理治疗后人体有确切的生理、生化或免疫方面的改变。心理治疗同时也是有益的，而且是人道的。

2.适应证 心理治疗可以广泛地应用于临床与心理的许多疾病与问题。最常应用在神经症、儿童与成人的行为障碍，包括性心理障碍、应激或挫折后的情绪反应、重性精神病的恢复期、心身疾病的辅助治疗、学习问题、人格问题以及某些慢性病患者的康复治疗等。

二、心理治疗的主要方法

1.行为疗法 又称为行为矫正或学习疗法。根据条件反射理论，认为一切心理失常现象都是习得的行为。

行为治疗的具体方法如下：

（1）系统脱敏法

（2）冲击疗法

（3）厌恶疗法

2.以人为中心疗法 是美国的心理治疗家罗杰斯所创建的一种心理疗法，是人本主义疗法的代表。人本主义疗法是现代心理治疗中的“第三种势力”。

（1）以人为中心疗法的特点：①以来访者为中心；②把心理治疗看成一个转变过程；③非指令性治疗的技巧。

（2）以人为中心疗法的主要技术：①真诚：是指真实，或治疗者自身的和谐一致。②无条件积极关注：是指不带价值判断地表达对人的基本尊重，接纳人有权产生自己的感受，对当事人的接纳与关怀是无条件的。③同感的了解：是一种能深入当事人主观世界了解其感受的能力。

三、心理治疗的原则

1.治疗关系的建立原则

（1）单向性：心理治疗关系一旦建立，就是单向性的，一切为了患者的利益。它不同于友谊的双向互利关系。

（2）系统性：治疗者要采取一系列有计划、明确、针对性强的措施帮助患者解决问题。

（3）正式性：一切活动均不能超出这种关系约定的目标与范围。

（4）时限性：以后再有问题，还可以重新建立治疗关系。

2.心理治疗的原则

（一）保密原则

（二）真诚原则

（三）“中立”原则：不能替患者作选择。

（四）回避原则：涉及个人的隐私。

四、心理咨询

1.心理咨询的方式

（1）门诊心理咨询

（2）信函心理咨询

（3）电话心理咨询

（4）专题心理咨询：在报刊、杂志、电台、电视台进行专题讨论和答疑。

（5）互联网心理咨询

2.心理咨询的主要手段

（1）宣泄

（2）领悟：指来访者在咨询人员的帮助下，全面深刻地认识其心理不适与情绪障碍的过程。

（3）强化自我控制：在心理咨询中，任何形式的“痛”都是自我控制不力的表现。强化自我控制可使来访者解除某种不良情绪状态与行为方式对自我的禁锢，协调个人与环境的关系，从而获得内心的和谐。

（4）增强自信心

3.心理咨询的常用技巧

（1）倾听技术

（2）同感技术：①设身处地；②传达给对方；③引导进一步思考。

（3）真诚技术

（4）询问技术：开放式和封闭式。

第六节　医患沟通

一、医患沟通的技巧

医患沟通过程主要是以言语沟通和非言语沟通两种方式进行的。

1.言语沟通

（1）交谈的原则

1）尊重患者

2）有针对性

3）及时反馈

（2）交谈的技巧

1）注意运用倾听

2）体会患者的感受

3）抓住主要问题

4）善用引导话题

5）恰当应对反应：点头

2.非言语沟通

（1）面部表情

（2）身段表情

（3）目光接触

（4）人际距离：医生与患者0.5～1.2m左右。心理医生与来访者1.2～1.5m.

二、医患交往的障碍与处理

医患双方在医疗活动中围绕患者的疾病和健康问题进行不断深化的信息交流，交流的信息既包括同疾病诊治直接有关的内容，也包括医患双方的思想、情感、愿望和要求等方面的表达。医患沟通是为了增加相互了解，但由于信息传递与理解上的差异，使医患交往不尽如人意，以致影响医患关系。

1.医患交往的障碍 导致医患沟通不良的因素可来自于医患双方。对患者来说，主要是认为自己获得的信息不足，听不懂医生的术语，医生同情心差，记不住医嘱等，医生方面则认为患者的依从性差，提供信息有误等。

（1）信息缺乏或不足

（2）沟通方式问题

（3）记不住医嘱：①将医嘱内容进行归纳；②指导力求具体。③重要的医嘱首先提出。④语句表达通俗易懂，简洁明了。⑤复述可以增强记忆。在患者离开前让其将医嘱复述一遍，有利于增强记忆。

（4）同情心不够

（5）依从性差

治疗效果＝医生的临床知识与技能×患者的依从性

2.建立良好的医患关系 良好的医患关系是医患双方共同努力的结果，两者缺一不可。然而，医疗部门与医务人员在提供医疗保健服务的过程中仍起主导作用。所以，改善医患关系的措施应当主要着眼于对医务人员的要求。

（1）树立新的医学模式下的医学观：现代生物-心理-社会医学模式认为患病不仅仅是一个生物学过程，也是一种心理体验和社会文化体验。患者对自身疾病的认知、体验，对疾病症状意义的解释等各方面都是一种个人体验，这种体验是由社会文化、个人经历、心理特征等多种因素决定的。因此，医生在诊治患者时不能只见疾病不见患者，只注意局部忽略全身，而应该从单纯的生物学诊治转向生物、心理、社会的立体诊治。

（2）具备广博的专业知识和精湛的技术：医学是一门极为深奥、广博的科学，要求医者博学多才，“上知天文，中知人事，下知地理”。清代著名医学家赵晴初在《存存斋医话稿序》指出：“医非博不能通，非通不能精，非精不能专，必精而专，始能博而约。”在诊治患者的诊治过程中，医生高超的医术、娴熟的技能容易使医患之间在技术水平上的沟通获得成功，进而有利于非技术水平上的沟通和良好医患关系的建立。

（3）培养良好的道德品质和心理素质：医务工作者要自觉进行道德品质的塑造，把符合社会要求的医德规范，如爱惜生命，尊重患者，恪尽职守，不谋私利等内化为自身的医德要求。医德信念的树立是一个长期积累、强化的过程。医务人员应经常自觉地自我省察，经过长期的自我教育，将社会要求的各种医德规范变成自己稳固的观念。同时，医务人员应具备良好的心理素质，困难面前百折不挠，应对从容，培养对应激与挫折的承受能力，以饱满的精神、积极的情绪、激励患者树立战胜疾病的信心。

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