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糖尿病的治疗原则、预防、转诊
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
治疗原则与预防
（一）治疗原则
强调早诊断、规范化长期综合治疗、治疗措施个体化的原则。治疗目标是控制血糖，兼顾控制血压、控制血脂以预防或延缓慢性并发症的发生。提高患者的生活质量，延长生命、降低死亡率。
治疗原则有5个：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、合理用药及自我监测，所谓“五驾马车”，缺一不可。
1.对患者和家属进行教育 是糖尿病重要的基本治疗措施之一。家庭成员特别是配偶也应参与，成为家庭保健员。近来开始重视糖尿病的同伴教育，糖尿病患者小组式管理往往比医务人员教育的效果更好。教育内容可根据管理的对象而定。
2.饮食治疗 是基础治疗，应长期执行，随病情改变而更改。糖尿病患者饮食治疗的总目标是控制每日摄入的总热量。
（1）制订总热量计划：用简易公式算出理想体重，理想体重（kg）=身高（cm）－105。
（2）根据不同工作性质、理想体重算出每日所需总热量。
成人休息状态给予热量20～25kcal/kg；轻体力劳动25～30kcal/kg；中体力劳动30～35kcal/kg；重体力劳动＞35kcal/kg。儿童、孕妇，消瘦、伴有消耗性疾病者应增加，肥胖者酌减。
碳水化合物含量：占饮食总热量的55%～60%，1g碳水化合物产生4kcal热量，折合粮食为每日250～400g（5～8两），因理想体重及劳动强度而异。忌食用蔗糖及其制品。蔬菜每日500～750g（叶子菜含糖低，饭量大者可以多吃）。
蛋白质含量：饮食中蛋白质所含热量占总热量15%～20%，以成人每日每公斤理想体重1.0g，孕妇1.5～2g，儿童2～3g，伴有糖尿病肾病而血尿素氮升高者，应限制在0.6～0.8g/kg。1g蛋白质产生4kcal热量。
脂肪含量占总热量的25%～30%，不吃油炸食物、内脏、肥肉，少吃坚果类食品。每克脂肪产生9kcal热量。
（3）三餐热量的分配：为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
3.运动治疗 增强机体对胰岛素的敏感性，在一定程度上降低血糖、调节血脂、适当减重、增强体质。体育锻炼的原则是根据年龄、性别、体力情况、病情轻重及有无并发症等进行个体化循序渐进的有氧运动，长期坚持。
（1）体育锻炼最好的时间宜在餐后0.5～1小时开始，避免空腹锻炼造成低血糖。
（2）运动时，应随身携带少量食品，如点心、糖块，出现低血糖可立即进食，得以自我保护。
（3）应注意足的保护，避免损伤脚，避免摔倒、引起骨折。
4.药物治疗
（1）口服降糖药
1）双胍类药物：常用药物为二甲双胍，减少肝脏葡萄糖的输出降低血糖。有降低体重的趋势，适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。1型糖尿病在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物稳定病情。不良反应为胃肠道反应，偶有过敏反应，在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等情况下，偶可诱发乳酸性酸中毒，应慎用。
2）磺脲类药物：有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。为促胰岛素分泌剂，通过增加胰岛素的分泌降低血糖。适宜不肥胖的2型糖尿病。不良反应为低血糖。
3）格列奈类药物：有瑞格列奈和那格列奈，为非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过刺激胰岛素的早期分泌相降低餐后血糖，特点为吸收快、起效快、作用时间短。不良反应是低血糖，但发生率、严重程度较磺脲类药物轻。
4）α-葡萄糖苷酶抑制剂：有阿卡波糖和伏格列波糖，通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主的患者。可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气过多。
（2）胰岛素治疗
适应证：①1型糖尿病；②2型糖尿病，口服降糖药效果不良；③糖尿病急性并发症；④合并重症感染；⑤大手术前后；⑥伴较重糖尿病慢性并发症；⑦糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者；⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病，营养不良相关糖尿病。
胰岛素制剂：根据作用特点分为速效（超短效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素或胰岛素类似物、中效胰岛素、长效胰岛素或胰岛素类似物以及预混胰岛素或胰岛素类似物。
不良反应：胰岛素和胰岛素类似物的不良反应是低血糖，与药物剂量过大、运动过量、进食过少有关，尤其接受强化治疗者更常见。少见不良反应有脂肪萎缩和过敏反应。
胰岛素治疗的部位及方法：通常在腹部、臀部、上臂与大腿的部位进行皮下注射，患者可以轮换注射不同部位，其中腹部血流量多，吸收最快。此外，注射完后应停留10～15秒后拔出针头，以免药水漏出；不可用手搓揉，以免局部血液循环增加，影响药物吸收。如果有较激烈的运动或工作时，最好选择活动量较低的部位，以免吸收太快，造成低血糖。
胰岛素保存：贮存在2～8℃，最好放在冰箱保鲜层，已使用的药避光放在盒内。
5.自我监测
主要内容有：血糖和尿糖，做体重、血压、饮食用量及用药情况方面的记录，定期（每年至少一次）测定糖化血红蛋白和尿微量白蛋白，可查尿酮体。
医院监测内容：每3～6个月定期复查糖化血红蛋白（HbA1c），了解糖尿病控制程度，及时调整治疗方案。0.5～1年测尿微量白蛋白。每年全面复查一次，了解血脂水平，心、肝、肾、神经功能和眼底情况，以便及早发现大血管、微血管并发症，给予相应的治疗。
（二）三级预防
1.一级预防 对糖尿病易感人群及已有糖尿病潜在表现的人群有针对性地通过健康教育及健康促进，改变和减少不利的环境、行为因素，最大限度减少糖尿病的发生。
预防的主要对象有：①糖调节受损，现在或曾是IGT或IFG；②2型糖尿病的一级亲属；③超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；④高血压患者；⑤血脂异常者；⑥年龄≥40岁者；⑦有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史；⑧心脑血管疾病患者及静坐生活方式。
2.二级预防主要是对糖尿病做到早诊断、早治疗，通过筛查发现无症状的糖尿患者和糖尿病前期人群，对这些人群进行早期干预治疗。
3.三级预防的目的是 ①预防急性并发症；②慢性并发症。关键是对新发现的糖尿病及IGR者尽早和定期检查有无大血管病变和微血管病变。
（三）转诊指征
1.糖尿病患者在合理饮食和适当运动后，又经过药物治疗，血糖控制不满意时。
2.糖尿病患者出现尿酮体（+）或血糖增高达300mg/dl以上。
3.已注射胰岛素，血糖持续超过300mg/dl以上。
4.出现急性并发症者。
5.患者已伴有慢性并发症，难于确诊，需转院进一步诊治。
6.患者合并其他疾病需进一步诊治者。
【进阶攻略】
糖尿病治疗为重中之重，必须重点掌握。包括各种治疗手段的适应证、禁忌证。考糖尿病的题只要提到身高、体重，就说的是肥胖，基本就可以确定选双胍类。
【易错易混淆辨析】
各种治疗的不良反应需要鉴别。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是
A.磺脲类口服降糖药
B.双胍类口服降糖药
C.α-葡萄糖苷酶抑制剂
D.餐时血糖调节剂
E.胰岛素增敏剂
2.糖尿病病人最基础的治疗措施是
A.饮食治疗
B.适当体育锻炼
C.双胍类降血糖药
D.磺脲类降血糖药
E.胰岛素
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】磺脲类口服降糖药诱发低血糖的概率高于其他口服降糖药，可能与该类药物的半衰期较长有关，从而增加了低血糖反应的机会。其次，长期使用磺脲类口服降糖药刺激胰岛素分泌可引起高胰岛素血症，并有使体重增加的倾向。还有恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害、粒细胞减少、皮疹等。
2.A
【答案解析】饮食治疗是糖尿病一项重要的基础治疗措施。对1型糖尿病患者来说，在合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排等基础上配合胰岛素的治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖和超重患者，饮食治疗有助于减轻体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压等情况。
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