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第二十三章 呕血与便血
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.呕血——上消化道疾病（消化性溃疡最常见）或全身性疾病（血液病、感染性疾病等）所致。常伴有黑便，严重者可周围循环衰竭。
便血——各种消化道疾病及血管病变（血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形）。经隐血试验才能确定的出血称“隐血”。
2.临床特点
呕血——量达250～300ml时可出现，出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕出的血色常为鲜红、暗红色或混有凝血块；出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样的棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。
便血——上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，粪便呈黑色，由于附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油样便。食用含铁物质粪便黑色，但隐血试验阴性。
下消化道出血：
——出血量大鲜红色
——肠道停留时间长暗红色
痔、肛裂或直肠肿瘤——血色鲜红不与粪便相混
黏液脓性鲜血便——急性细菌性痢疾
洗肉水样血便特殊的腥臭味——急性出血性坏死性肠炎
暗红色果酱样脓血便——阿米巴痢疾
3.出血量
＜10%：无明显临床表现
10%～20%：头晕、无力
＞20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快
＞30%：神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等休克表现。
大量出血24小时内出现发热，一般体温不超过38.5℃，可持续3～5天。
出血3～4小时以后血象逐渐降低。
出血数小时后血清尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰。如无继续出血3～4天即可降至正常。
4.伴随症状
呕血：
伴上腹痛：中老年人胃癌；中青年人消化性溃疡。
伴皮肤黏膜出血：凝血功能障碍、血液病。
伴黄疸：肝胆疾病。
伴黄疸、发热及全身皮肤黏膜出血：钩端螺旋体病及败血症。
伴肝脾大：肝硬化门脉高压、肝癌。
伴口渴、头晕、黑蒙、冷汗：血容量不足、活动性出血。
伴大面积烧伤、颅脑疾病、手术外伤、非甾体抗炎药物：急性胃黏膜病变。
伴剧烈呕吐后：食管贲门黏膜撕裂。
便血：
伴里急后重——痢疾、直肠炎及直肠癌。
伴腹痛——溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞。
伴上腹绞痛、黄疸——肝、胆道出血。
伴皮肤黏膜出血——流行性出血热、血小板减少性紫癜、白血病、血友病。
伴发热——传染性疾病、肠道淋巴瘤。
伴腹部肿块——结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核及克罗恩病。
皮肤有蜘蛛痣及肝掌者——肝硬化门脉高压。
5.处理和转诊
①针对病因，治疗原发病；②对症处理：监测生命体征，防止窒息，卧床、镇静、补充血容量、有效止血；③有活动性出血、效果不好、休克不容易纠正、原因不明的及时转诊。
【进阶攻略】
此知识点很重要尤其是伴随症状的鉴别及特点，经常出一些病例型题目，熟练掌握。诊疗思路：
1.判断是上消化道出血还是下消化道出血；
2.确定生命体征，对症支持；
3.对症行化验室检查、胃镜检查，结肠镜检查，X线钡剂造影，其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验、小肠镜检查等明确病因；
4.详细询问既往史及个人史，进一步支持病因诊断；
5.及时转诊。
【易错易混淆辨析】
痔、肛裂或直肠肿瘤——血色鲜红不与粪便相混
黏液脓性鲜血便——急性细菌性痢疾
洗肉水样血便特殊的腥臭味——急性出血性坏死性肠炎
暗红色果酱样脓血便——阿米巴痢疾
【知识点随手练】
一、B型选择题
A.黏液脓血便
B.洗肉水样血便
C.暗红色果酱样脓血便
D.柏油便
E.鲜红不与粪便相混
1.急性出血性坏死性肠炎
2.内痔
【知识点随手练参考答案及解析】
一、B型选择题
1.B
2.E
【答案解析】痔、肛裂或直肠肿瘤——血色鲜红不与粪便相混；
黏液脓性鲜血便——急性细菌性痢疾；
洗肉水样血便特殊的腥臭味——急性出血性坏死性肠炎；
暗红色果酱样脓血便——阿米巴痢疾。
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