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第六章 急性心肌梗死的初步判断、现场急救、转诊注意事项
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.初步判断
（1）中老年人无诱因突发胸骨后或心前区持续、压榨样疼痛、憋闷，持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解，应首先考虑心肌梗死。此时需要检查心电图和血清心肌坏死标志物。
（2）急性心肌梗死的诊断 ①典型的缺血性胸痛、含硝酸甘油不能缓解；②心电图2个以上相邻导联出现ST段单相曲线性抬高/多个导联出现明显缺血性ST段下移及T波倒置/新出现的完全性左束支传导阻滞；③血清心肌坏死标志物升高超过正常3倍以上且符合心肌梗死演变规律：这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。
（3）鉴别诊断
①主动脉夹层：有高血压、动脉硬化等病史，突发撕裂样疼痛，严重者可有休克征象，脉压明显增大。
②急性肺栓塞：突发一侧胸痛合并呼吸困难、发绀；P2亢进；心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，或右束支传导阻滞；CT肺动脉造影（CTPA）可确诊。
③急性心包炎：多见于青壮年，心包摩擦音；超声心动图提示心包积液。
④气胸：在持重物、剧烈咳嗽后突发一侧胸痛、呼吸困难；叩诊呈鼓音、呼吸音消失。
2.现场急救
（1）卧床、建立静脉通道、维持血压、持续心电监护。
（2）给氧 给予高流量给氧；有左心衰、肺水肿者面罩给氧。
（3）镇静 可使用吗啡，注意观察患者的呼吸变化。
（4）硝酸盐制剂 收缩压＜90mmHg或心率＜50次/分者禁用。
（5）抗血小板 无禁忌证立即给予阿司匹林和氯吡格雷，同时给予低分子肝素钙或低分子普通肝素。
（6）随时准备进行心肺复苏。
（7）立即转上级医院。
3.转诊注意事项
（1）急性ST段抬高型心肌梗死，及时再灌注治疗是改善预后重要的治疗措施。尽快转诊，尽量保证发病6小时内进行血管再通或溶栓治疗。
（2）急性非ST段抬高型心肌梗死，应立即转送上级医院。
【进阶攻略】
心肌梗死的诊断、鉴别诊断及早期处理措施。
【易错易混淆辨析】
中老年人无诱因突发胸骨后或心前区持续、压榨样疼痛、憋闷，持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解，应首先考虑心肌梗死。此时需要检查心电图和血清心肌坏死标志物。
【知识点随手练】
一、A2型选择题
1.男，68岁。持续胸痛2小时。既往体健。查体：BP 110/65mmHg，双肺呼吸音清，心率94次/分，心音低钝，A2＞P2。心电图：V1～6导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。实验室检查：血清肌钙蛋白I水平正常。该患者最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.肺血栓栓塞
C.不稳定型心绞痛
D.急性心包炎
E.急性心肌炎
2.患者男性，70岁。糖尿病10年，以往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗恐惧感，2小时未缓解。体检：心率100次/分。血压86/70mmHg，最可能诊断为
A.不典型心绞痛
B.低血糖
C.急性心肌梗死
D.糖尿病酸中毒
E.变异型心绞痛
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A2型选择题
1.A
【答案解析】患者为中老年男性，突发的持续性胸痛，心梗心电图表现为弓背向上抬高，故选急性心梗。
2.C
【答案解析】 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。
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