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脑血管疾病的治疗原则、预防、转诊

【考频指数】★★★

【考点精讲】

一、治疗原则

1.短暂性脑缺血发作：积极治疗，防止发生脑梗死

积极治疗危险因素——高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、脑动脉硬化。

抑制血小板聚集——肠溶阿司匹林，50～325mg，1次/日；双嘧达莫50～100mg，3次/日；氯吡格雷75mg，1次/日等。

扩溶治疗——低分子右旋糖酐500ml静滴，1次/日，14天为1疗程。适用于血流动力型TIA。

抗凝治疗——无出血疾患禁忌，可用。肝素、双香豆素等。

扩血管治疗——培他定、桂利嗪、氟桂利嗪（西比灵）等。

活血化瘀中药——丹参、川芎、桃仁、红花等。

2.脑梗死：控制脑水肿，改善脑循环。

一般治疗——监测生命体征（尤其是血压），卧床休息，保持呼吸道畅通，注意水、电解质的平衡。

控制脑水肿——脱水降颅压：20%甘露醇 125～250ml，2～4次/天，3～7天；呋塞米、白蛋白、甘油果糖和β-七叶皂苷钠等。

改善脑血液循环——

①溶栓治疗：6小时以内，尿激酶溶栓。4.5小时内纤溶酶原激活物(t-PA)；

②降纤治疗：12小时以内，巴曲酶、降纤酶或蚓激酶、蝮蛇抗栓酶；③抗凝治疗：不完全性缺血性卒中，椎-基底动脉血栓者早期应用，肝素、双香豆素、华法林；

④抗血小板药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷；

⑤扩容：低分子右旋糖酐。

脑神经营养、代谢药及脑神经保护剂——吡拉西坦或奥拉西坦、胞磷胆碱、细胞色素C、辅酶A和B族维生素。

中医药治疗——以活血化瘀兼以理气为主，如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂。

3.脑出血：挽救患者的生命，预防各种并发症，使患者顺利度过急性期。

保持安静和卧床休息，监测生命体征；

保持呼吸道通畅，必要时做气管切开；

保持营养和水、电解质平衡；

脱水降颅压；

控制血压；

防治并发症——肺部感染，要勤翻身和防止产生压疮，对症应用抗生素；

外科治疗——视出血部分和出血量，可考虑尽早选择手术治疗。如小脑出血量在30ml以上，或有偏瘫、昏迷者；

微创血肿清除术——费用低、适应证宽、损伤小、禁忌证少和患者恢复快等特点。适应证：颅内性血肿幕上＞30ml、幕下或丘脑＞10ml、脑室内出血（除脑干出血、脑干功能衰竭者外）。

二、转诊指征

1.对初次短暂发作或近1～2周内频繁发作的TIA患者。

2.初发脑血栓形成或脑栓塞急性期者。

3.怀疑有腔隙性脑梗死，需进一步检查。

4.生命征不稳定者。

5.有严重的并发症/合并症者。

6.对原发性疾病在本单位不能有效处理者。

7.怀疑或诊断脑出血者。

8.患者或家属积极要求到上级医院就诊的患者。

康复内容主要包括：运动功能、感觉功能、认知和情绪、语言交流等。

蛛网膜下腔出血

一、概述（常见病因）

蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔所致。引起SAH的病因主要是颅内动脉瘤和动静脉畸形，其中以动脉瘤最为常见。另外，能引起脑出血的病因也能引起本病，如高血压动脉硬化症、血液病等。

二、临床表现

任何年龄均可发病，但以青壮年常见。发病前常有明显读因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽等，多数是突然发病，表现有剧烈全头痛、意识障碍、呕吐和脑膜刺激征及血性脑脊液。多数病人无明确脑功能障碍的定位体征，瘫痪少见。

三、诊断（鉴别诊断）

诊断要点包括：①突发剧烈头痛及呕吐；②脑膜刺激征阳性，伴或不伴有意识障碍；③大多无局灶性定位体征；④血性脑脊液；⑤脑CT证实脑池和蛛网膜下腔有血样高密度征象。应对引起SAH的各种常见病因进行鉴别。

四、治疗原则

该病病人应绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持水和电解质平衡，保持生命体征稳定。控制血压在正常或稍偏低水平，控制颅内压增高可用20%甘露醇和呋塞米（速尿），止血药可用6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏等，防止和治疗脑血管痉挛可使用尼莫地平。对于动脉瘤引起的出血可采用外科手术或介入治疗。

【进阶攻略】

治疗原则是需要准确掌握的，有助于抓住时机，挽救生命，常出A1型题。

【易错易混淆辨析】

溶栓治疗：6小时以内；

降纤治疗：12小时以内。

【知识点随手练】

一、A2型选择题

1.52岁男性。突发脑出血，头痛，呕吐，昏迷，血压25／12kPa，应迅速给予

A.止血治疗

B.降血压治疗

C.降颅压治疗

D.维持生命体征

E.防治血管痉挛

2.60岁男性。活动中突感眩晕，枕部疼痛、呕吐、步行不稳，20分钟后昏迷，呼吸节律不整，诊断脑出血，其部位是

A.脑颞叶

B.基底节

C.脑室

D.脑桥

E.小脑

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A2型选择题

1.C

【答案解析】“头痛，呕吐，昏迷”均为颅内压增高的征象，首先要降颅压，以防发生脑疝。

2.E

【答案解析】小脑出血：起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。晚期可因枕大孔疝死亡。

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