乡村全科助理医师实践技能第二站：胸部视诊，希望对备考2021乡村全科助理医师考生的学员有帮助！
题号？：胸部视诊，全肺
听诊，肺部静脉曲张血流方向，肛门指诊
解析：一、胸部视诊
1.胸部体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
（1）骨性标志
1）胸骨角（Louis角)：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第2肋软骨相连接。 平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。
2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7或第8肋骨水平，相当于第8胸椎水平。
3）C7棘突：最明显的棘突,用于计数椎体。
4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。
（2）垂直线标志：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛 线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后 用皮尺向下引，测量并记录左锁骨中线距前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。
（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴 结的重要部位。
（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线（右）第6肋间、腋中线第8肋 间、肩胛线第10肋间。
2.胸壁、胸廓
（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张。前胸壁静脉曲张常见于上腔静脉阻塞，血流 方向向下。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察胸壁皮肤有无皮 疹、蜘蛛痣。
（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形,前后径：：：左右径约为1：：：1.5。
1）胸廓形态异常：①桶状胸：前后径：左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿；②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变，包括佝偻病串珠、肋膈沟；③漏斗胸；④鸡胸；⑤脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。
2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于 胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
3.呼吸运动、呼吸运动的频率和节律、呼吸时相变化
（1）呼吸运动
1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁 或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾显著肿大、腹腔巨大肿物、 妊娠等。
3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈 肌瘫痪、.肠胀气、大量腹水)；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。
4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺 炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
（2）呼吸运动的频率和节律
1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次/分，与脉搏之比约为1：：：4。节律 均匀而整齐。
2）呼吸运动频率变化：①呼吸过快：＞20次/分，见于缺氧、酸中毒、高热等；②呼吸过 缓：<12次/分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。
2）呼吸运动节律异常：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸)：间歇性高通气和呼吸暂停周 期性交替，呼吸暂停持续15～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至 呼吸暂停，见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）；；②间停呼吸（Biots呼吸)：呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼 吸暂停时呼吸迅速终止，见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平)；③Kussmaul呼吸：呼吸深快，见于代谢性酸中毒；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。
（3）呼吸时相变化
1)吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”，即吸 气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。
2)呼气相延长：主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体 征。急性左心衰竭时亦可出现，称为“心源性哮喘”,需与支气管哮喘相鉴别。
二、肺部听诊
胸部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开 始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸， 深呼吸有助于发现不明显的体征。如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊， 如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。
1.正常呼吸音的种类和分布
（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。
（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区。
（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部T1、T2水平。
2.异常呼吸音
（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管 呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞 以及大量积液上方的压迫性肺不张。
（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病 变或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出现代偿 性肺泡呼吸音增强。
3.啰音 分为干性啰音和湿性啰音。
(1)干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新 生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。
1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音)：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的 哮鸣音常见于哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿 瘤、气道内异物。
2）低调性干啰音（鼾音)：见于气管或主支气管病变。
3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄， 如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。
（2）湿啰音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特 点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音（又称为大、中、小水泡 音)、捻发音。主要见于支气管病变（慢性支气管炎、支气管扩张)、感染性或非感染性肺部炎 症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音提示分泌物的主要存在部位，如肺炎时常为细湿 啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿啰音可同时出现。
湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰 竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于撕 扯尼龙拉扣的细湿啰音，称为爆裂音（Velcro啰音)，主要见于某些类型的间质性肺病（如特发 性肺纤维化)。
4.语音共振 意义同触觉语颤。包括羊鸣音、耳语音等。
5.胸膜摩擦音 意义同胸膜摩擦感，较敏感。较局限的摩擦音见于累及胸膜的肺炎或肺 栓塞。
三、肺部静脉曲张血流方向
前胸壁静脉曲张常见于上腔静脉阻塞，血流 方向向下。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。
四、肛门指诊
检查时患者釆取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地 插入肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿 块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块 多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。
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