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换药与拆线

换药与拆线　是外科诊疗活动中最基础的一项操作技能，通过对伤口的清洗，去除坏死组织、更换敷料等治疗措施，能够有效促进患者伤口愈合，待创面愈合良好时，去除保持皮肤张力的缝线，以利于局部组织完全恢复生理功能。

一、操作前准备：

1.在换药、拆线前，操作者要带好帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手；

2.嘱患者取仰卧位，充分暴露伤口部位

以上步骤在考场中可以向考官进行口述。

3.物品准备：

换药与拆线时，需要准备两个治疗碗，一个治疗碗专用于盛无菌物品，内装：无菌镊子两把、剪刀、无菌纱布、碘伏棉球等；另一个专用于放置更换下来的敷料以及污物。

另外还需配齐的物品有：70%酒精、生理盐水、双氧水、医用胶布等。

考试中，考生应当具备自行配齐上述物品的能力。

二、关键步骤讲解

1.在换药与拆线的过程中，需要准备两把无菌镊子；一把镊子仅用于传递治疗碗中的清洁物品，另一把镊子只用于接触伤口；实际操作中应当注意，用于接触伤口的镊子，其尖端要始终保持向下；这样做的目的是因为，接触伤口的镊子已经被污染，其尖端若向上抬起，高于握持端时，尖端污染物的粉尘下落，会导致操作者手部污染，所以在整个操作中，接触伤口的镊子必须始终保持尖端向下。

三、视频操作演示——换药（以清洁伤口换药为例）

操作前准备：

1.物品准备：拆线和换药包、碘伏或70%酒精棉球，生理盐水棉球、无菌纱布、胶布等。

2.操作者准备：指甲修剪、戴好帽子、口罩，洗手。

操作步骤演示以闭合伤口（缝合伤口）换药为例

嘱患者取仰卧位，充分暴露伤口部位。打开换药包，取酒精棉球或碘伏棉球。

用手移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在盛污物的治疗碗或弯盘内。

用镊子或止血钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结、黏着，可用生理盐水润湿后揭取，揭去时沿伤口长轴方向揭去。放置到污物碗中，内侧面向下。

拆除患者敷料后，需要观察伤口情况：有无渗出物或皮肤红肿。

用镊子夹取70%酒精棉球（左手清洁镊子夹取棉球，右侧碰触伤口的镊子接棉球）由内向外消毒伤口周围皮肤，沿切口方向，范围大约距伤口3～5cm，擦拭2到3遍。避免酒精液体进入伤口。若伤口有分泌物，可用生理盐水棉球擦拭。

一把镊子直接用于接触伤口，另一把镊子专用于传递换药碗中清洁物品。

用镊子夹取无菌纱布遮盖伤口，距离切口边缘3cm以上，下层纱布光滑面向下，上层纱布光滑面向上，一般8～12层纱布，贴胶布固定敷料，贴胶布方向应与该处躯体运动方向垂直。

告知患者换药结束，予以适当衣物整理，遮挡住暴露躯体部分。

将敷料按指定医疗废弃物区域丢弃。

收拾用物，换药演示完毕。

四、注意事项：

拆除患者敷料后，需要观察伤口情况；观察时应向考官口述以下内容：

①观察伤口有无合并感染，如：脓性分泌物、红肿、坏死组织等；②有无新鲜肉芽组织生长，愈合情况是否良好；③伤口内有无活动性出血等。

在拿治疗碗时，双手只能接触碗的外侧面，不能触碰到治疗碗的内侧面；

考试中，要看清题干给出的条件，区别换药的伤口类型，是清洁伤口，普通感染伤口、还是特异性感染伤口；如果是清洁伤口，消毒、清洗后不需要再安放引流条；如果是感染伤口，在清洗、消毒完成后，需要用盐水纱布条填塞敞开的创面，然后再覆盖无菌敷料用胶布固定；若试题给出的是特异性感染伤口，如气性坏疽的伤口，换药中要注意一下几点：①在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，还要穿戴隔离衣；②使用碘伏棉球消毒时，是由外向内进行；③消毒后要充分去除坏死组织，直到完全暴露创面；④清创后，要用双氧水和生理盐水反复冲洗；⑤再次使用碘伏棉球消毒伤口；⑥更换下来的敷料和污物要焚烧处理，器械要专门消毒。

若是合并有多处伤口的，应先换无菌伤口，后换感染伤口

3.消毒过程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精对创面有很强的刺激性，所以一般仅用于对伤口周围皮肤的消毒，不能直接擦拭伤口。

4.在使用胶布固定无菌敷料时，贴胶布的方向必须与患者肢体的长轴垂直。

五、伤口拆线关键步骤讲解

伤口拆线时，无菌镊子夹取的是线头打结处，轻轻向上提拉，露出埋于皮肤下的缝线；在剪线时，剪线的部位应选择靠近线头一侧；若选择缝线中点或者线头的对侧，再拉出缝线时，暴露于皮肤外污染的缝线将被拉过皮下，增加了感染机率，因此，剪线时，必须选择靠近线头一侧。

剪线完成后，再用无菌镊子抽出缝合线，注意：抽线的方向要朝向伤口侧。

六、视频操作演示——伤口拆线

嘱患者取仰卧位，充分暴露伤口部位。打开拆线包，夹取碘伏棉球。

用手移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在盛污物的治疗碗或弯盘内。

用镊子或止血钳轻轻揭去内层敷料，放置到污物碗中，内侧面向下。

用镊子夹取碘伏棉球（用左手清洁镊子夹取碘伏棉球，右侧碰触伤口的镊子接碘伏棉球）由内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围的皮肤，范围3～5cm，擦拭2到3遍。

一把镊子直接用于接触伤口，另一把镊子专用于传递换药碗中清洁物品。

观察伤口情况：伤口已愈合。

拆线时，左手用镊子轻轻提起线结，使原来在皮下的一小部分缝线露出，然后右手执剪刀，贴着皮肤将新露出的缝线段予以剪断。

线被剪断后，左手持镊随即将缝线朝向剪断缝线的一侧抽出，注意动作轻柔。

拆线后，重新消毒伤口一次，然后用纱布覆盖，胶布固定。贴胶布方向，与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。

告知患者拆线结束，予以适当衣物整理，遮挡住暴露躯体部分。

将敷料按指定医疗废弃物区域丢弃。

拆线操作完毕。

注意事项：

1.拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口4～5天拆线，胸、上腹部、臀部伤口7～9天拆线，腋下、下腹部、会阴部伤口6～7天拆线，背部、四肢近关节伤口10～12天拆线，减张缝合伤口需14天拆线。

2.遇到下列情况，应考虑延迟拆线：①严重贫血、消瘦、恶病质者；②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者；③年老体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽症状没有控制的胸腹部伤口；⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。

3.拆线时最好用剪尖剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。

4.拆线后1～2天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开者，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。

常见考官提问：

1.肥胖患者手术后出现渗液，可能原因是什么？

答：可能是切口感染或脂肪液化。

2.手术切口一般分为哪几类？

答：手术切口一般分为三类：Ⅰ类切口为清洁切口、Ⅱ类切口为“可能污染切口”和Ⅲ类切口为污染切口。

3.健康肉芽组织的特点有哪些？

答：健康肉芽组织呈现粉红或红色，颗粒较小、均匀，分泌物少，触之易出血。

4.若创面肉芽出现水肿，需用3%～5%盐水湿敷，理由是什么？

答：3%～5%的盐水是高渗盐水，利用高渗盐水湿敷，可以减轻肉芽水肿。

5.换药中发现伤口的肉芽过度生长，应如何处理？

答：可将其剪除，再用生理盐水棉球擦拭，压迫止血。也可用硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水擦拭。

6.气性坏疽切口换药，需要注意什么？

答：换药时要注意隔离，换药后必须焚毁污物，器械特殊消毒。

7.换药时发现伤口周围皮肤轻度红肿，可以用70%的酒精纱布湿敷吗？

答：可以。

8.拆线时为什么要提起线结，剪断新露出的缝线段？

答：皮肤表面的缝线可能有细菌污染，这样抽线时可避免细菌污染线道。

9.一般腋下、下腹部、会阴部切口术后第几天拆线？

答：术后6～7天拆线。

10.下肢手术切口一般术后第几天拆线？

答：术后10～12天拆线。

11.阑尾切除术的麦氏切口，正常情况下应该术后第几天拆线？

答：应该在术后6～7天拆线。

职业素质

操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。

着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

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