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基本要求：

客观、真实、准确、及时、完整

1.用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。用双横线，加盖名章。

2.病人叙述的疾病名称，须加双引号。

3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言。

4.病历完成的时限：大病历在入院后24小时内完成。首次病程在8小时内。

5.重症患者纪录时间具体到几时几分。

6.一张纸多处修改，须重抄。

7. 现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。

8.填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室。

9.按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写医学教育网搜|集整理，下行空四格书写“初步诊断”，按主次列出疾病名称，在右下方签全名（无医师资格者需由上级医师签名）。3日内由上级医师书写“确定诊断”。

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