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医学生岗前培训:医疗文书书写要求

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医疗文书书写基本要求:客观、真实、准确、及时、完整

1.用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字体工整、清晰、书写整洁,不能涂抹擦拭,也不能剪贴。用双横线,加盖名章。

2.病人叙述的疾病名称,须加双引号。

3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语,不要使用民家语言。

4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成。首次病程在8小时内。

5.重症患者纪录时间具体到几时几分。

6.一张纸多处修改,须重抄。

7. 现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。

8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室。

9.按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写医学教育网搜|集整理,下行空四格书写“初步诊断”,按主次列出疾病名称,在右下方签全名(无医师资格者需由上级医师签名)。3日内由上级医师书写“确定诊断”。

以上就是医学教育网关于“医学生岗前培训:医疗文书书写要求”的相关介绍,希望能够帮助到大家,更多资讯尽在医学教育网!

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