门诊初诊病历书写内容
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一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。
初诊病历
(1)主诉:主要症状+部位+时间；
(2)病史:现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史；
(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
(4)其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
(6)处理:应正确及时。
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