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执业医师情况登记表

2014-09-24 13:48来源:医学教育网T

执业医师情况登记表:

1. 个人信息 照片
姓 名   性 别  
出生年月   籍 贯  
民 族   政治面貌  
学  历   学  位  
专业技术资格   身份证号  
户籍所在地 省(区、市) 市(区、县) 区(街道)
家庭详细地址   邮政编码:
联系电话   电子邮箱  
2. 受聘前医师资格相关信息
医师资格证书编码   发证时间  
执业类别  □临床 □公共卫生 □口腔 □中医
受聘前是否注册执业?  □是     □否
医师执业证书编码   发证时间  
执业地点   执业范围  
3.受聘前3个月的工作状况
□从事执业范围内相关工作 □在职,但没有从事执业范围内相关工作
□已退休,没有被重新聘用工作 □无业
如在从事执业范围内相关工作,工作单位为:
A □私立医疗机构,具体为下列:
□民营医院   □个体诊所 □其他,请注明        
B □政府主办医疗卫生机构,具体为下列:
□综合医院   □专科医院    □工矿企业医院(医务室)
□慢性病防治所 □疾病预防控制中心 □其他,请注明        
如在政府主办医疗卫生机构工作,工作身份为: 
□正式职工  □临时聘用人员 □退休,被重新聘用人员www.med126.com
4. 教育培训情况(从初中填起,含进修和培训)
起始年月 终止年月 所在院校 专业 学位
     

 


 
5. 工作经历
起始年月 终止年月 工作单位 职称 从事专业
         
6. 个人奖惩情况
 
7. 受聘医师所在乡镇卫生院基本情况
乡镇卫生院名称 省(区、市) 市 县 乡镇卫生院
通信地址   邮政编码:
法人代表   联系电话   传真  
8. 受聘后注册执业情况
医师执业证书编码   变更或注册时间  
执业地点   执业范围  

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