第五届中国慢病管理大会于2014年6月26日上午在北京国家会议中心拉开帷幕。
　　
　　原卫生部疾控局副局长孔灵芝的讲座记录：
　　
　　各位代表，大家上午好。主办方让我讲一下关于慢性病综合防治策略的探讨，从这么三个方面来谈，首先我们非常简要的回顾一下我们慢性病的严峻形势，我会把重点放在我们为什么要进行综合防治，以及综合防治策略。
　　
　　我们知道我们中国现在正处于快速的健康转型时期，这个是由多方面造成的，首先由于我们社会经济的快速发展，城镇化和老龄化，由于我们经济增长、水平的增长，传染病死亡率下降，使之老龄化的到来。我们知道慢性病跟年龄也有很强的关系，但是由于这样一个疾病学的变化，也会带来深层模式的转变，会使更多的慢性病患者带病生存的时间增加。从1990年到2010年，我国城乡居民死亡率生了一定的变化，这个变化主要表现在这十年间的心血管病死亡率包括脑血管病，他的死亡率是增加的，农村的增加速度更加明显，城市居于稳定。第二个增加的是肿瘤，当然呼吸疾病在城乡都是下降的趋势。这张片子我们可以更清楚的看到，不管城乡，心脑血管病死亡都是主要的，城乡几乎没有区别，肿瘤是城市略高于农村，呼吸疾病农村越高于城市。（杨冠）教授做的疾病负担与健康政策研究，也是分析了1990年到2010年的变化，主要的结论是，带病生存，健康寿命损失的比重是增加的，另外这点很重要，77%的带病生存的率出现在60岁以前，这种带病生存是影响我们劳动力的人口。哪些疾病引起这样的疾病负担的增长呢，主要是心血管病、肺癌、肝癌等主要肿瘤，精神疾病。这里标注大红颜色的都是这二十年疾病负担上升的疾病，包括中风，心脏病，肺癌，胃癌等等，当然像肺癌和食道癌，在十年以前根本没有进入到前12位，现在已经占到了很靠前的第5位和第10位。
　　
　　下面跟大家共同探讨一下我们为什么要强调慢性病要进行综合防治，这几个方面来决定，一方面是慢性病本身特点，还有是我们在慢性病防治日常工作中，我们遇到的一些问题也提示我们，必须要进行综合防治。同时综合防治也已经成为全球形成的一个共识。首先我们来看一下慢性病的特点，我们知道慢病它与生活方式有关，同时它任何一个疾病的形成都是一个长期累计的病变，不是一蹴而就的疾病，和急性传染病是不一样的。慢病具有一因多果、一果多因的特点，往往一个原因会引起多种慢病，另外一个结果可能是由多种因素造成的，我们也知道，慢病如果控制不好，它是会长期迁延性的疾病，同时它的并发症非常严重，如果我们把高血压、糖尿病控制了，那么我们可以长期的共存，包括肿瘤带病生存都已经不是奇迹了，但是控制不好的话有严重并发症发生。同时是多种疾病共存的，在一个人身上可能有多种慢病存在。鉴于慢病这个特点，所以需要长期治疗和照料，这是慢性病的特点。
　　
　　我们在慢性病防治的实际工作中，我们也会经常遇到一些问题，比如说我们觉得慢病跟生活方式有关，但是我们会发现生活方式的转变是非常困难的，同时还存在防治脱节的现象，早期发现、早期管理率低，基层服务能力薄弱，医院内各学科之间独立作战，基层与大医院没有形成有效结合，同时还潜在着重治疗轻康复的现象，还有一个就是信息孤岛的问题。下面我们就分别来看一下这些问题。首先我们知道，我们去劝说一个人改变生活方式的时候，我们感到非常困难，我们从著名的斜坡理论可以来理解，这个斜坡里冷我们从图上一眼可以看出，当一个人推着一个球爬坡的时候，他会感到阻力非常大，但是很多人一起来推，这个阻力会相对变小。这个理论指出，环境因素如果靠个人来改变非常困难，而且这个困难表现在越是低层的时候，改变就越困难。举个例子，比如说我们知道慢病他跟身体活动关系是非常密切的，影响个体积极参加体力活动的因素不仅是个体因素，还有自然环境因素，我们的空气、水、天气，我是两年以前刚从美国回来，我走了四个城市，每个城市都是蓝天白云，人们肯定很愿意在这种环境下去锻炼。除了这个以外，还有建成环境的影响，城市设计有没有给你留出你去跑步锻炼的道，有没有绿地，也包括环境因素，文化、收入等等。所有这些东西都影响到他个体行为改变的一些生活因素，这就是我们通常为什么会感到改变非常难。第二是防治脱节问题，疾控机构、医院、基层医疗卫生机构和专病防治机构间协调不畅，工作任务和目标缺乏横向的联系。另外我们有多项调查结果显示，我国高血压、糖尿病的知晓率很低，癌症早期发现率低，高血压正常高值、糖耐量低减患者、高胆固醇血症、超重肥胖等高风险人群未得到有效管理，如果这些东西我们不关注，这些人就会逐渐发展成为病人。另外职业人群健康状况堪忧，刚才也谈到了疾病负担，很大的负担发生在劳动力人口，这部分人群恰恰是健康问题比较突出，又恰恰自己不太关心自己健康的人群。再来看看社区的问题，从这张图可以看到，在什么地方管理慢病病人，他的成本是不一样的，如果一个病人他能够在家庭护理成本是最低的，但如果他到了一个综合医院，甚至到了ICU，他的成本最高，因此我们整个医改我们在强调，保基本、强基层、建机制，但是实际上我们知道，我们基本公共卫生服务项目，确定了多项慢病管理内容，但是我们目前慢性病的管理效果并不显著。医院各学科之间独立作战，我们现在医学把学科越分越细，所以每一个医生他面临的都是病人的一个器官，而不是把这个病人作为一个整体的人看待，这个出现的问题是什么呢，比如说一个病人来看心脏病，如果他到了内科就接入，到了外科就搭桥。并没有说内科医生和外科医生对这个人进行整体的评估来决定他到底适合搭桥还是适合介入。比如说内分泌科，糖尿病并发症，影响大小血管，都会影响，如果他去看病的话，他要再去检验科，再去心脏科，再去看肾脏科，再去看糖尿病科，没有一个统一的地方可以让这个病人得到这样一个诊治。检验科对慢病很重要，但是我们的化验单就是标注一个正常值的范围，这个范围对很多病人并不适用，甚至有些时候会引起误导，比如说胆固醇的检验，我们知道胆固醇分好胆固醇、坏胆固醇，但是我们的检验单里只是标出了升高，很多人不懂这是个好胆固醇，他就会很害怕很担忧，这些都是不适应我们慢病管理的一些问题。还有一个问题就是急诊科，现在已经被迫成为慢性病诊治的“先锋军”。有资料显示，2007到2012年，我们全国医院急诊医学科旨诊疗人数的情况是呈直线上升的趋势，这个里面多地数据显示，不属于急诊的是30%到50%，其中有大量的慢性病人挤占了急诊，这是因为我们出口不畅还有就医模式等等问题，由于医院各科之间的独立作战对于慢病管理显然是很糟糕的事情。另外还存在重治疗、轻康复的现象，我们知道慢病病人的康复非常重要，比如说第一次卒中和心梗的病人，他在百分之六七十，在近几年之内还会发生二次卒中和心梗，我们现在二次卒中心梗预防是非常缺失的，我们很多病人我们可能也听说过，他一次卒中和心梗本来是很轻的，但是二次卒中和心梗之后就会变得更重。另外他的心理康复是很缺乏的。还有卒中后的康复和训练，我们现在还没有纳入议事日程。信息孤岛，对于慢病来讲我个人认为主要是数据孤岛和管控孤岛，由于各级医疗机构内部和机构之间数据无法共享、检查结果不能互认，造成这些诊疗中的问题。还有由于信息和管控脱离，因此我们就无法依据信息进行有效决策。这个是我们在慢病防治中存在的问题。第三个，我们为什么要进行综合防治，就是我们国际的共识，WHO总结了各地慢病的最佳实践之后，他提出了基于人群的干预和卫生保健中的个人干预，有防有治。世界卫生组织确定的慢病综合监测框架，25项指标里充分体现了综合防治的内容。
　　
　　最后跟大家探讨一下，我们综合防治策略的内涵，我考虑了一下，可能这个内涵包括以下几个层面，从政策层面，就是我们要努力创造这种支持性环境，从组织层面，我们要动员全社会来参与，从技术层面我们还是强调防治结合和资源整合，从体系层面，我们强调疾控与医疗形成合力。
　　
　　下面分别来看一下，从政策层面，2010年9月联大召开了专门的慢性病的高级别会议，来研究慢性病的防控问题，在这个联大会议上通过的政治宣言里已经明确强调，在慢性病防治中，各国政府具有首要作用，承担首要责任，社会所有部门都必须做出努力，这个政治宣言还强调要将卫生政策投入各部门所有政策和政府的举措，这个问题下面我们史处还会跟大家介绍。为什么要将卫生政策融入到各部门所有的政策和政府的举措呢，我前面谈到了斜坡理论，个人行为改变的困难，但是如果我们把它融入到政策里，我们就会发现它会变得比较容易，比如控烟政策，一个人要戒烟，如果他周围的环境都是吸烟的，那么他必须要打破这样一个群体和社会来的压力。但是如果我们公共场所控烟还有其他很多这样的政策出台，我们就可以从大的环境上来给它动力，来帮助戒烟。同时其他方面也是这样，比如说我们现在说盐是一个很重要的问题，我们如果一个一个的人家里去控盐，我们要花很多的精力，但是如果我们的食品企业都能自律，我们加工食品减少盐，我们的餐饮业都能够减少盐的加入，那么这些就会产生这种事半功倍的效果。所以我们将卫生政策融入各部门所有政策政府举措的目的是要创造公平的促进健康的环境，使个人家庭和社区有能力做出健康的选择。你个人行为是你自己的事情，但是政府要创造一个环境，能够让你帮助你有能力做这种选择。所以在这个问题上政府是要承担首要责任的，但是最后你个人行为还要靠你自己对健康的认识和你自律的能力。同时我们看一下，世界卫生组织也制定了慢病防治的2013-2020年的行动计划，确定了六个防控目标，其实这个计划跟世界卫生组织以往出的文件最大不同是，他们前面的三个目标，第一个是要通过国际合作和宣传，在全球区域和国家以及国际商定的发展目标中，提高对慢性病预防控制的重视，这是强调一个全球的行动。第二个目标是加强国家的引导、治理和多部门合作关系。第三是创建健康促进的环境，这个就是世界卫生组织跟以往所有的慢病的文件所不同的，就是强调一个国家政策，强调一个国家系统应对的能力，强调开放的一座。当然我们国家慢性病防治相关政策也在不断完善，卫生部门相关的关于控烟的，关于慢病规划的，关于营养的，另外我们深化医改在保基本、强基层机制方面也出台了大量的文件。另外在多部门合作方面，我们也有一定的建树，这些都体现了其他部门的政策对于慢病的支持。
　　
　　我们在2013年也公布了中国慢病防治规划，这个规划我们看一看是由15个部门共同来发布的，也就是期望通过规划来促进共识，建立一个支持环境，更多的是我们要带动全社会跟我们来一起努力，而不只是我们卫生系统自己在这唱独角戏。当然我们一个防控实施组织框架是强调政府主导，我们认为分成三个部分，第一个部分是我们卫生系统内部，我们强调疾控系统-医院-社区的结合，第二部分是多部门合作，第三部分是全社会的参与，包括媒体、企业、NGO和全体国民的参与。只有这三个轮子一起驱动的时候，我们才真正能够完成慢病防控的使命，仅靠任何一个部分都是不能完成的。其实刚才谈到的社会参与的，关于媒体，我们在2014年开始，实行中国健康知识传播激励计划，由于这个是主流媒体参与，所以传播量大而且准确，不管是高血压和癌症的报道量都增加了。另外刚才廖厅长也谈到关于健康产业的问题，有人说健康产业会引发财富的第5波，原来你搞房地产，搞其他的软科学，下一步第5桶金就是关于健康产业，国务院关于促进健康服务业发展的若干意见也强调要广泛动员社会力量，到2020年健康服务业总规模要达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。另外关于场所管理，我们怎么发挥单位人的作用，刚才我们谈到，职业人群的健康状况问题是很严峻的，在慢性病防治规划里也谈到了，基层医疗卫生机构和单位医务室要对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。浙江有一个企业，他成立了专门的企业健康维护办公室，他也称人生的4S店，这个健康维护办公室负责传播健康理念，筛查健康隐患，服务健康需求，独到健康行为，他甚至联系家属和职工之间的桥梁，做了大量的工作，有效的提高职工健康水平的同时，也大大提高了单位的生产力和效益。我刚才谈到全国民，我们怎么去调动患者的积极性进行自我的管理，这也是非常重要的。我们近些年在推广这样一个自我管理小组的模式，也取得了很好的影响。
　　
　　最后谈一下关于技术层面的防治结合的问题。在技术层面我们强调几个管理，人群管理，主要是降低群体危险因素水平，早期管理，开展早诊早治，日常管理，加强社区慢病防控主战场的主要，强调整合医院和医联体作用，细细管理一方面可以促进防治结合，同时可以提高综合效率。我们前面谈到生活方式改变是很难的，我们除了创造健康性的支持环境、政策的支持以外，我们还要创造一些很有效的项目，这个是我们正在开展的全国民健康生活方式行动，另外还有我们近期推出的步行日的活动，我们2010年倡导每月11日为步行日，2012年我们选择了最佳的长走路线的评选，2013年这个作为一个重要的提案，政协委员提出的，5月18日为全国步行日，2013年4月在上一届的慢病管理大会中，这就是我们当时全体会议人员都拉出去走路。这些活动都取得了很好的效果，这样一些活动也都是可口可乐这么多年来长期致力于支持的活动。关于早期管理，我们已经开展了很多全国性的项目，包括农村妇女的二癌检查，癌症早诊早治分为三个部分，农村高发区，淮河流域，城市，还有我们在全国性的脑卒中的筛查。我们应该重视以社区委基础的早诊的问题。世界卫生组织有一个这样的服务包，这个服务包是用于资源匮乏地区的初级卫生保健的慢病的服务包，这个服务包里面就提到，目标就是要早期筛查，预防并发症。行动是通过社区参与和动员，增加群众认知，在基层医疗机构进行机会性的筛查。我们也知道，这些年我们很多社区卫生服务中心都在建立这种自助式的健康检测室，一方面培养居民自我管理意识，同时可以动态监测慢性病患者健康，这个是非常值得称道的事情。另外介绍一下上海和天津以社区为基础的筛查方面也取得非常好的效果，不管是因症就诊的还是在健康咨询过程中筛选出来的，都给他进行一些初筛，初筛有问题的再介绍到医院里去进行最后的确诊。通过这样的模式我们看，2010年不管是大肠癌、胃癌、宫颈癌和乳腺癌的发现率都有了很大的提高，所以我们一定要强调在完成全国的这样的项目的同时，我们要特别重视以社区委基础的工作的开展，已经有先例，也有明确的技术，今年特别强调在社区里早发现的问题。关于日常管理，加强社区主战场的作用，社区做什么呢，他的一个慢病防治的基本功能框架是危险因素控制疾病的早期筛查。前面谈到，这个是我们2005年根据一个著名的国际的综合的多中心研究的结果修订的高血压防治指南，我们确定了120到129、80到84、130到138、85到89的人群是作为血压高正常高值，因为这个人群中年人十年后分别会由45%、64%会发展为高血压。我们知道过去对这部分人群，高血压的诊断是90、140，遇到这样的人我们通常是认为他不是高血压，我们是不管理的，但是我们2005年修订版的指南强调，必须要对这部分人进行管理，因为可以避免45%到64%的人发展为高血压。根据这样的诊断标准，我们2002年的调查结果，我们大概全国有38.6%的人是处于正常高值，如果我们对将近40%的人不管理的话，这里有相当一部分十年以后会发展为高血压。同时我们特别强调要重视对低减的这样一个管理，这是我们非常著名的研究结果，这个结果发现，同样是一个低减的，我们中国人发展为糖尿病的速度要比美国人快很多。BMI在22.4%的时候，这还是基本上属于一个正常范围的，13.3%的发展为糖尿病。而我国人要到34.2%的时候，BMI才会有11.1%的人发生为糖尿病，所以我们中国人糖尿病低减的人发展为糖尿病的速度是很快的，我们必须在社区里面要对这部分人进行管理。这也是一个非常著名的实验的结果，发现不管用任何一种降压药进行治疗，他能够消除的心血管病的风险只有14%到36%，还有60%到80%的心血管病风险是没有消除的，我对他已经进行降压治疗，而且降压药是很好的，就是因为每一个患有高血压的病人，他不仅仅有高血压，同时还伴有很多其他的危险因素，如果我们只是给他降压治疗，不去关注其他危险因素，他的血压控制水平和对严重并发症的影响就会大打折扣，所以我们要强调，从传统的单纯的控制血压，单纯的控制血脂，单纯控制血糖，到我们现在要进行血糖、运动、血压、器官、血脂、合理膳食等综合管理，以降低心血管病的整体风险。所以我们特别要强调，一个病人来了，一定不是看到他血压高了，我们给他控压，看到他血糖高了，给他控糖，这样是不行的。我们现在很强调整合医学，什么叫整合医学，我们可以认为是整合不同医学专业领域、不同级别医疗机构，使实现有效沟通，让患者获得基于团队的一体式的医疗服务，享受全程关爱。这点对我们慢病的管理非常重要，当然我们也清晰看到我们国内有很多这样的尝试，比如说人民医院成立了心脏中心，打破了高血压、冠心病、内外可界限。北京同仁医院也成立了糖尿病会诊中心，一站式解决糖尿病并发症的问题。我们也在积极促进临床与检验科室的交流，现在有些地方的化验单已经改了。同时还可以修补医院-社区-家庭的服务链。增加患者在治疗中的参与度，还有五个处方：药物、饮食、运动、戒烟、康复，医生不仅是看病，同时还要开出这五个处方。上下结合，医联体模式，指在一定区域内，不同类型、层级的公立医疗成立医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。同时检查结果互认，希望通过这样的医联体模式，能够形成医疗领域金字塔式的分层的格局，让患者就近享受到优质的医疗服务，如果真的做到了，那我们慢病患者就有福了。
　　
　　最后谈一下疾控与医疗机构形成合力，我们现在有三架马车，一个在国家层面，一个是中国疾控中心，一个国家…还有国家癌症中心，我们希望以这三个国家级的机构为依托，在卫生计生委统一指导下，利用这样三个国家级的机构，指导各省，最后基层卫生服务机构，形成慢性病防治的全国的体系。这样的体系形成之后，我们期望以信息化为纽带，来促进防治结合，比如说疾控中心主要负责制定计划策略、业务辅导培训、质量控制督导和评估，开展科研，以及为政府公共卫生资金服务，健康服务中心要进行慢病管理的全程管理，获得一些基础信息的数据，综合医院要落实双向职能，同时对基本的基层医疗机构进行指导培训。这些工作都能够通过信息化来进行整体的综合。这样不仅能够促进防治结合，同时也能够提高工作效率。
　　
　　我的报告就到这，谢谢大家。