医学生学习之门诊病历质量要求
门诊病历要求是医学生掌握的内容之一，医学教育网的小编为大家做了汇总！
一般项目
门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。
初诊病历
（1）主诉主要症状+部位+时间
（2）病史现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史
（3）体检有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征
（4）其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录
（5）诊断有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议
（6）处理应正确及时。
复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应不可用“病情同前”字样描述
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现
（3）补充的实验室检查和特殊检查
（4）不能确诊应请上级医师会诊并写明会诊意见、日期并签名。医师签名应签全名字迹清楚。
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