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肺痨的病因病机
肺痨的致病因素主要有两个方面,一为感染痨虫,一为正气虚弱。《古今医统·痨瘵门》即曾指出“凡此诸虫,……著于怯弱之人,……日久遂成痨瘵之证。”痨虫和正气虚弱两种病因,可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因,正虚是发病的基础,是痨虫入侵和引起发病的主要内因。
1.感染痨虫
早在晋代,葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病,提到此病“积年累月,渐就顿滞,乃至于死”,而且其传染性很强,甚至可以“灭门”。古人根据本病具有传染的情况,创立了“痨虫”、“瘵虫”之说,如《三因极一病证方论,痨瘵诸证》指出:“诸证虽曰不同,其根多有虫。”明确指出瘵虫传染是形成本病不可缺少的因素,因直接接触本病患者,如问病吊丧,看护,骨肉亲属与患者朝夕相处,“痨虫”侵人人体而成病,这种认识直到1882年发现结核杆菌才被证实。
2.正气虚弱
肺痨可发生于各种年龄、体质、经济状况的人。一般说来,往往在正气虚弱时罹患肺痨,凡先天禀赋不强,小儿喂养不当;或病后失养,如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽经久不愈,以及产后失于调养等,皆易致痨虫入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法图》说:“婴孺之流,传注更苦”。后天摄身不慎,青年早婚,嗜欲无节,耗伤精血;或情志不遂,忧思过度,或劳倦伤脾,而导致正气虚弱,痨虫入侵而发病。正如《古今医统,痨瘵门》说:“凡人平素保养元气,爱惜精血,瘵不可得而传,惟夫纵欲多淫,苦不自觉,精血内耗,邪气外乘”,并提出气虚血痿,痨瘵“皆能乘虚而染触”。年老体弱,生活贫困,营养不良,也是罹病的重要原因,如《理虚元鉴,虚症有六因》即曾指出“因境遇者,……贫贱而窘迫难堪”,易致痨虫侵袭。
痨虫感染和正气虚弱两种病因,可以互为因果。痨虫是发病的原因,正虚是发病的基础。正气旺盛,即使感染痨虫后,也未必发病,正气不足,则感染后易于发病。同时,病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面,痨虫感染是发病的必备条件,痨虫既是耗伤人体气血的直接原因,同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。
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本病的发病部位,主要在肺。由于肺开窍于鼻,职司呼吸,痨虫自鼻吸入,直趋于肺而蚀肺,故临床多见肺失宜肃之症,如干咳、咽燥、咯血,甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有相互资生,互相制约的密切关系,因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑,故有“其邪辗转,乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。
脾为肺之母,肺痨日久,子盗母气,则脾气亦虚,可伴见疲乏、食少、便溏等症,其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。
肾为肺之子,肺虚肾失资生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,则可见肺肾两虚,伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状;若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,则见性情急躁,善怒,胁痛;肺肾阴虚,心火上炎还可伴有虚烦不寐,盗汗等症;如肺虚制节失司,血脉运行不畅,病及于心,可见喘、悸、肿、紫绀等症。
本病病理性质的重点,以阴虚火旺为主。因肺喜润恶燥,痨虫蚀肺,肺体受损,首耗肺阴,阴虚则火旺,而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于阴阳互根,阴虚则火旺,可发展为气阴两虚,甚则阴损及阳。病理的转变,与病情的轻重及病程有关。一般说来,初起病变在肺,肺体受损,肺阴亏耗,肺失滋润,表现为肺阴亏损之候。
继则肺肾同病,兼及心肝,而致阴虚火旺,或因肺脾同病,阴伤及气而致气阴两虚,后期肺脾肾三脏交亏,阴损及阳,可趋于阴阳两虚的严重局面。
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