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官方通知：
宁夏自治区关于开展 2020年中医（专长）医师资格考核工作的通知
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表
姓名 | | 性别 | | 照 片 |
出生年月 | | 民族 | |
文化程度 | | 政治面貌 | |
健康状况 | | 现从事主要职业 | |
工作单位 | |
家庭地址 | |
通讯地址 | |
邮编 | | 联系电话 | |
户籍所在地 | | 身份证号码 | |
跟师学习地点 | | 跟师学习时间 | 年 月至 年 月 |
医术专长 | | 近五年 服务人数 | |
跟师学习 医术及实践 经历 | |
| 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 |
指导老师 基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 民族 | |
工作单位 | | 从事中医临床工作时间 | |
职称 | | 联系电话 | |
身份证号码 | |
医师资格证书编码 | |
医师执业证书编码 | |
临床特长 | |
| 指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日 |
县级卫生健康部门意见 | （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
地市级卫生健康部门意见 | （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
省级卫生健康（中医药）部门意见 | （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表
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