距离2020年中医执业助理医师考试越来越近,想必你的心情已经被焦虑所取代。为了帮助你拿下考点,医学教育网小编为大家整理了“急性胰腺炎的实验室检查、治疗—中医助理医师资格考试”考点,如下:
实验室检查
标记物检测
淀粉酶测定
血清淀粉酶在起病2-12h开始上升,约24h达高峰,48h左右开始下降,多持续3-5天。血清淀粉酶超过正常值上限3倍(>500苏氏单位/L)即可确诊急性胰腺炎,但血清淀粉酶水平的高低与病情严重程度不一定平行,重症患者血清淀粉酶可正常或低于正常。血清淀粉酶持续增高常提示病情反复、并发假性囊肿或脓肿。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等亦可引起血清淀粉酶增高,但一般不超过正常值上限2倍。尿12-14h上升,持续1-2周。
血清脂肪酶测定
24-72小时开始上升(3-5天下降)--持续7-10d
血液一般检查:多有白细胞增多及中性粒细胞分类比例增加,中性粒细胞核左移。
血生化检查:反映急性胰腺炎的病理改变,主要有:
①暂时性血糖升高:常见,与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关,持久的空腹血糖超过10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。
②血胆红素升高:少数患者出现,可于发病后4~7天恢复正常。
③暂时性血钙降低:血钙低于2mmol/L见于SAP,低血钙程度与临床严重程度平行,若血钙低于1.5rnmol/L提示预后不良。
④血清AST、LDH:可升高。
⑤血甘油三酯:可出现高甘油三酯血症,是病因也可能是结果,后者在急性期过后可恢复正常。
⑥C反应蛋白(CRP):急性胰腺炎发病72h后升高,超过150mg/L,提示胰腺组织坏死。
腹部影像学检查
1.腹部平片(X-Ray)
排除穿孔等急腹症
间接征象—哨兵袢和结肠切割征
弥漫模糊影、腰大肌边界不清—腹水
2.腹部B超检查
胰腺增大
3.CT(computertomography)
可靠手段,增强CT诊断坏死最佳分级,鉴别轻重症及附近器官受累。
轻症:大、厚,边缘不规则;
重症:胰周区消失、网膜囊和网膜脂肪变性,胸腹腔积液。急性坏死性胰腺炎。
CT增强扫描见胰腺区密度不均匀,并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大,边缘模糊。
AP的CT评分标准:
0分:胰腺形态正常,无组织坏死。
2分:胰腺及胰周炎性改变,组织坏死≤30%,伴有胸腹腔积液、消化道出血等改变。
4分:有单发或多发积液区、胰周脂肪坏死,组织坏死>30%。评分≥4分可判断为MSAP或SAP。
病情评估
对于有明确诱因的急性腹痛患者,均应慎重排除AP,确诊后应根据临床表现尤其是全身炎症反应综合征、脏器功能状态等进行分级诊断,以指导合理治疗。部分实验室检查结果有助于分级诊断及对预后的判断。在诊治过程中,根据患者所处的病期进行有重点的治疗,并在死亡高峰期加强监护。
分级诊断
急性胰腺炎根据胰腺坏死、胰腺感染及脏器衰竭情况,分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)、重症急性胰腺炎(SAP)和危重急性胰腺炎(CAP)。
MAP的诊断俄据:有剧烈而持续的上腹部疼痛,伴有恶心、呕吐,轻度发热,上腹部压痛,但无腹肌紧张,同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶显著升高,排除其他急腹症者,即可以诊断。
SAP的诊断依据:患者除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准外,还具有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。
由于重症胰腺炎发展险恶且复杂,因此,出现以下表现时应当按重症胰腺炎处置:
①症状:烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;
②体征:腹肌强直,有腹膜刺激征、Grey-Tumer征或Cullen征;
③实验室检查:血钙显著下降低于2mmol/L,血糖超过11.2mmol/L(无糖尿病史),血、尿淀粉酶突然下降;
④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
分期诊断
MAP一般病程较短,经治疗很快能够好转。
MSAP及SAP病程较长,一般分为急性期、进展期、感染期。
1.急性期:指发病后2周内,以全身炎症反应综合征及脏器功能障碍为主要表现,是患者死亡高峰期。
2.进展期:发病后2~4周,以急性坏死物胰周液体积聚及急性坏死物积聚为主,可无感染,也可合并感染。
3.感染期:发病4周后,出现胰腺及胰周坏死性改变伴有感染、脓毒症,出现多系统器官功能障碍,是患者的第二个死亡高峰期。
治疗
急性胰腺炎治疗的关键是明确并去除病因,控制炎症。
1.监护与一般治疗
AP病情变化复杂,应加强监护,及时了解病情进展。维持水电解质平衡,加强营养支持治疗。
2.减少胰液分泌,抑制胰酿活性
禁食:食物是胰液分泌的天然刺激物,发病后应短期禁食,以减少胰液分泌,减轻胰腺损伤。
抑制胃酸分泌:胃液可促进胰液分泌,适当抑制胃酸分泌可减少胰液分泌量,缓解胰管内高压。常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
应用生长抑素
生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。AP时,循环中生长抑素水平显著降低,可补充外源性生长抑素或生长抑素类似物,如奥曲肽等。
抑制胰酶活性
用于SAP的早期。抑肽酶可抗胰血管舒缓素,使缓激肽原不能变为缓激肽,尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;加贝酯可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等。根据病情选择剂量静脉滴注,2~3曰后病情好转,可逐渐减量。
3.防治感染
病程中易发生感染,感染常加重病情,甚至促进死亡。尽早恢复肠内营养,有助于受损肠黏膜的修复,减少细菌移位引发MODS。必要时选择针对革兰阴性菌和厌氧菌且能透过血胰屏障的抗菌药物,如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌抗生素甲硝唑。
4.营养支持
对于MAP患者,短期禁食期间可通过静脉补液提供能量。SAP患者在肠蠕动尚未恢复前,亦应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁,注意补充水溶性和脂溶性维生素。病情缓解后应尽早过渡到肠内营养。恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始,逐渐增加进食量和蛋白质摄入量,直至恢复正常饮食。
5.急诊内镜治疗
对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行逆行胰胆管造影(ERCP)治疗。
6.外科治疗
目前不主张过早手术治疗。
手术适应证有:
①胰腺坏死合并感染:在严密监测下考虑手术治疗,行坏死组织清除及引流术;
②胰腺脓肿:可选择手术引流或经皮穿刺引流;
③胰腺假性囊肿:视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗;
④胆道梗阻或感染:无条件进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)时予手木解除梗阻;
⑤诊断未明确,疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。
7.中医中药治疗
对急性胰腺炎有一定疗效,常用大承气汤辨证加减。
2020中医执业助理医师考试难点:急性胰腺炎的病因、临床表现和诊断
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