2017年上海市专科医师规范化培训结业综合考核申请表
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| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
| 职称 | 学历 | 学位 | |||
| 开始培训时间 | 培训结束时间 | ||||
| 身份证号 | 手机号码 | ||||
| 培训专科 | 培训医院 | 就业医院 | |||
| 第一年度培训医院考核成绩 | 第二年度培训医院考核成绩 | ||||
| 第一阶段专业理论考试成绩 | 第二阶段临床技能/病例分析成绩 | ||||
| 按细则要求 完成轮转情况（附轮转计划） | |||||
| 基地主任签章 | |||||
| 按结业考方案要求完成科研情况（附科研成果） | |||||
| 基地主任签章 | |||||
| 培训期间缺勤时间及对应科室并标注原因 | |||||
| 医院人事部门盖章 | |||||
| 培训期间受过何种奖励和处罚/不良行为记录 | |||||
| 医院主管部门 审核意见 | |||||
| 盖章 | |||||
| 日期 | |||||
| *注：考核成绩栏内填写合格或不合格 | |||||
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