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>>—从主诉开始,紧密围绕病情询问。
>>—注意系统性、目的性(重点明确、层次清晰),三思作答。
>>—卷面整洁,文字工整,无错别字,错字划斜线。
>>—答错不扣分,漏答不得分,答对踩分点即得分。
>>—精确把握时间,自信应对考试。
练习:胸痛的病史采集
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。评分标准(总分15分)。
简要病史:男性,63岁,反复心前区疼痛半年,加重伴气短1天门诊就诊。
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无过度劳累,情绪激动、饱餐、用力排便。(1分)
(2)胸痛:性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射、加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。(2分)
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
(3)呼吸困难(气短):发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(1.5分)
(4)伴随症状:有无心悸,有无发热、咳嗽、咳痰,有无反酸、烧心、腹胀。(1.5分)有无面色苍白、大汗,有无少尿、双下肢水肿。(1分)
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、心肌损伤标志物。(1分)
(2)治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何。(1分)
3.—般情况:发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无心律失常史,有无甲状腺功能亢进症、贫血史,有无支气管哮喘病史,有无精神神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好。(2.5分)
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