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女，25岁，怕热，多汗，心悸4个月。患者4个月前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸，伴易饥、多食，大便**数2～3次/日，成形，无口干、多饮、多尿，无脾气暴躁，无发热、颈**疼无胸闷，呼吸困难。发病以来精神、食欲好，睡眠较差，小便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无高血压，肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。月经正常未婚，未育。其母患“甲亢”。查体：T36.8℃，P110次/分，R18次/分，BP120/70mmHg.皮肤***湿，浅表淋巴结未触及肿大。眼裂增宽，脸结膜无苍白，眼球无突出，***Ⅱ度弥漫性肿大，质软，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺末闻及湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。*软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双手平举有细微震颤。实验室检查：血常规：Hb125g/L，RBC4.3x1012/L，WBC3.4x109/L，性粒细胞绝对值1.5×109/L，Plt200x109/L.肝功能正常。甲状腺功能：Ty（参考值0.92～2.79）nmol/L，T4180.5（参考值58.0～140.0）nmol/L，FT**（参考值6.0～11.4）pmol/L，FT449.5（参考值10.3——25.7）pmol/L，TSHIA**（参考值0.55～4.78）ulU/ml.

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

一、初步诊断

1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢”得2分）

2.白细胞减少症

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）

（1）青年女性，怕热、多汗、心悸、消瘦、易饥、多食、大便次数增多。

（2）“甲亢”家族史。

（3）查体：皮肤温暖潮湿、眼裂增宽，甲状腺II度弥漫性肿大，可闻及血管杂音，心率快，

双手震颤。

（4）甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4升高，TSH降低。

2.白细胞减少症：血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低。

三、鉴别诊断

1.结节性毒性甲状腺肿

2.甲状腺高功能腺瘤

3.桥本甲状腺炎（或亚急性甲状腺炎）

四、进一步检查

1.甲状腺自身抗体检查：TRAb（1分）；TGAb，TPOAb（1分）。

2.甲状腺摄131I率测定。

3.甲状腺B超检查。

五、治疗原则

1.低碘饮食、休息，加强营养。

2.抗甲状腺药物治疗（甲硫咪唑（首选）或丙硫氧嘧啶）。

3.*受体拮抗剂治疗。

4.升白细胞治疗。

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