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【概述】

在闭合性颅脑损伤中造成视神经受损的原因有：①因视神经的震荡或牵拉损伤；②因视神经管、前床突或眶顶等处的骨折直接使视神经受损；③视神经管内血肿、积液的压迫也是常见的受损原因；④伤后视神经的供血受到影响，发生供血不足或梗塞等亦可使视神经功能出现障碍。

视神经从视神经盘至视交叉总长约50mm.可分为4段，即眼球内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。由于解剖特点，视神经管内段的视神经被硬脑膜固定于管内，硬脑膜与骨紧密粘着，一旦遭受损伤，无活动余地。故视神经损伤多发生在视神经管内段，其他部位少见。

视神经管是由蝶骨小翼内侧两个顶部联合而成。管内走行由颅内向前、向下、稍向外，与矢状窦成36°角。其颅内的开口（内口）到眶部的开口（眶口）的上壁长度为10.4～15.9mm，平均为13.1mm（国内统计），国外报道约为10mm.在眶口处管壁增厚变硬，形成骨环。眶尖处的软膜、蛛网膜与硬脑膜和Zinn纤维环融合在一起。管内除视神经外，尚含有眼动脉、颈动脉交感神经丛的节后纤维以及由颅内向管内延伸的脑膜鞘。视神经在管中走行由扁圆变为正圆。视神经与鞘膜之间有少量脑脊液。此段视神经接受由颈内动脉和眼动脉的软膜支血管供血。

治疗上长期以来多采用保守疗法，如大剂量的肾上腺皮质激素、血管扩张剂（有的采用球后注射）等，取得了一定的效果。亦有经外科减压手术治疗成功的报道，但多为个案或少数病例。近年由于CT和MRI的临床应用，可以在术前准确的判断视神经的损伤情况，同时由于有关基础理论的研究，在视神经损伤的机制、病理生理等方面也有了深入的了解，加之神经显微外科技术的进步，使手术的危险性已大大降低，有关手术治疗的报道也日渐增多。

视神经管开放减压术在手术入路上可分为两种：①经颅开放视神经管的上壁减压；②经筛窦、蝶窦开放视神经管的内侧壁减压。本文仅介绍经颅神经管开放减压术。

【适应证】

（1）CT和（或）MRI提示颅前窝底骨折累及视神经管，致视神经因骨折片或出血而受压，或肿大变形者。

（2）伤后患眼仍有光感，GCS计分＞12分，年龄较轻，非手术疗法效果不佳者。

（3）伤后视力障碍，呈进行性发展者。

（4）眶上壁大面积塌陷引起视力障碍者。

（5）伤后虽然患眼完全失明，但经激素及血管扩张剂治疗后，有光感恢复者。

（6）脑伤较重，并有视神经损伤，医学教育`网搜集整理可在额部开颅术治疗脑伤或清除血肿的同时，在不影响脑伤治疗的前提下顺便行视神经管减压术。

手术时机的选择越早越好，最好在伤后1周之内，最迟不超过2～3周。

【禁忌证】

（1）伤后立即失明，通过瞳孔反应、VEP检查，确认已完全失明，且非手术疗法无效者。

（2）除视神经损伤外，脑伤较重，GCS低于12分，应先行抢救生命，以后再考虑是否行视神经管开放减压术。

（3）高龄患者，虽未完全失明，但估计术后视力已无法恢复希望，或有其他严重慢性病者。

【术前准备】同“神经外科手术”的手术前准备。

【麻醉与体位】气管内插管，全身麻醉。仰卧位，头略偏向健侧。