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【手术步骤】

（1）经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。

（2）切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层，用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁层胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。

（3）切口周围的壁层胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的脊状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此脊之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。

（4）右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。

（5）如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。

（6）分离胸顶粘连最好用双手钝性分离。方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。

（7）脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面（第1助手的位置），便于分离膈肌和后肋膈角。壁层胸膜剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。

（8）肺表面脏层胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面。用小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏层胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”医学教育`网搜集整理。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏层胸膜肺表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。

（9）手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用1/5000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或1/2000氯己定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管2根，胸上部引流管开口应固定在距第1肋骨前上缘1cm处（相当于肋骨和肋软骨关节外侧3cm），这样既能充分引流气体又不与自主神经链接触，以防术后造成Horner综合征。下面引流管的开口应位于后肋膈角，引流管接水封瓶负压吸引。