颅后窝开颅术

【手术步骤】（1）切口：颅后窝开颅的切口有正中线直切口，旁中线直切口，乳突后切口，钩状切口和倒钩形切口。正中线直切口应用最多，适用于颅后窝中线部位和小脑半球病变。旁中线切口适用于一侧小脑半球或桥小脑角病变，因需切开较厚的项肌，出血较多，故应用不广。钩形及倒钩形切口以及乳突后的切口，适用于一侧颅后窝病变。两侧的弓形切口损伤大，目前已很少应用。

选好体位后，以龙胆紫或亚甲蓝划出切口线。常规消毒，消毒范围应上至额顶，下达双肩，两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上，防止术中滑动。沿切口线以0.25%～0.5%普鲁卡因（加肾上腺素）浸润各层组织，在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板，每处注入5～10ml普鲁卡因，以减少术中出血，便于分离肌肉。

正中切开皮肤和皮下组织，电凝或结扎出血点。医学教|育网搜集整理枕外粗隆以上从正中切开骨膜，在枕外粗隆处由其两侧绕过，留下粗隆处小块菱形筋膜，以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开，直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开分离后，两侧沿后弓表面横形切开骨膜，以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中，电凝肌肉止血，粗隆下中线两旁有导血管，以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。

（2）颅骨开窗：颅后窝开颅多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜，钻头不能与颅骨表面垂直，故下方需用骨撬挡好，以免向下滑脱。钻穿颅骨后，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘，两侧可咬至乳突后缘，向下咬开枕骨大孔后缘，必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1～1.5cm，以防止损伤椎动脉，导致不良后果。

（3）硬脑膜切开：硬脑膜切口视手术需要而定。一般均做瓣状切开，向横窦方向翻开，下方附加正中切开。颅后窝硬脑膜中线处有小脑镰，内含枕窦，沿枕骨大孔缘有环窦。枕窦和环窦的发育程度因人而异，发育良好者切开时可能出血较多，需以电凝或缝合止血，或用银夹夹闭。

（4）显露颅后窝结构：将硬脑膜瓣向横窦方向翻开，显出小脑下面、下蚓部、扁桃体、第四脑室下部、延髓和颈髓交界处等结构。

（5）颅内操作：见各具体手术。

（6）缝合创口：颅内手术结束后，除为减压目的不缝合硬脑膜外，应尽量争取缝合硬脑膜，硬脑膜张力大，缝合困难时可以筋膜修补。用粗丝线间断严密缝合枕下肌肉，缝线必须贯穿肌肉全层或分层相互重叠缝合，不可留有空隙，以免形成脑脊液漏或假性囊肿。枕外粗隆处为肌肉与筋膜交汇点，最易发生漏口，必须严密缝合。项筋膜、皮下组织及皮肤分层间断缝合。