关于病案信息主管技师考试相关知识点病案资料的收集,医学教育网整理如下:
病案资料的收集是病案管理工作的第一步,也是基础工作。在这一过程中要强调掌握收集资料的源头。对于门诊病案,资料源头产生于挂号室。因此,有的病案科是将挂号室作为病案科的一部分,这有利于工作流程的通畅。挂号室对病案工作的影有如下几个方面:病人挂号后,病人挂号的科别、病案号应立即送到病案科,医|学教育网搜集整理以便迅速将病誊送到相应的临床科室。预约挂号的信息要准确地提交给病案科。不应让病人自己去病案科取病案。
门诊病案的第二个收集信息处是新建病案处。对于每一个需要新建正规病案(大病案)的病人,此时是最佳收集患者最基础的个人资料处所,包括:姓名、性别、年龄、身份证号、地址、工作单位、电话等。这些信息是建立病人姓名索引和病案首页的原始资料。门诊病案的其他资料是医师记录及各种检验报告。由于检验报告一般都是后送到病案科室,因此及时、准确地将这些资料归入相应病人的病案中是极为关键,他们是医师对病人执行医疗计划的依据。
对于住院病案,工作流程应始于住院登记。住院登记一般归属住院处领导。但此处也是收集病人身份证明等基本信息处。它不但是建立病人姓名索引、病案首页的原始资料,而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。住院病案信息的收集要注意资料的完整性,医师一般比较注重医疗过程及医疗结果,对于记录、化验报告等内容常常会忽略粘贴,甚至丢失。
无论是门诊还是住院资料的收集,都将涉及病案表格。进入病案的所有医疗表格,都应经过病案表格委员会审核,其最重要的常务工作人员就是病案人员。或者说,所有医疗表格的设计、医|学教育网搜集整理制定通过表格委员会的认可后,在印刷之前还必须由病案科审核方可印刷。表格设计、表格审核是病案科工作内容之一。
病案资料的收集包括一切与病人个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件,等等。